hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展

hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第1页一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病1幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系亲密

慢性胃炎主要病因

消化性溃疡主要致病因子

胃MALT淋巴瘤诱发原因之一

胃癌起动因子之一

增生性息肉发病可能相关2根除幽门螺杆菌是防治上述疾病主要办法3对幽门螺杆菌感染必须及时诊疗和治疗hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第2页(1)非侵入性检验血清学方法、呼气试验、胃液PCR及粪便Hp抗原检测等。(2)侵入性检验(胃镜依赖方法)形态学、微生物学和分子生物学技术。微生物学方法血清学方法尿素酶依赖技术形态学方法基因诊疗原理与分类二、Hp感染诊疗1.检测方法hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第3页常见Hp检测方法敏感性及特异性对比检测项目

敏感性(%)*

特异性(%)*现症感染诊疗方法

细菌培养 70～92 100组织学检验(Warthin-Starry 93～99 95～99

银染或改良Giemsa染色)尿素呼气试验＃

90～98.9 89～99快速尿素酶试验＃

75～98 70～98粪便抗原检测 89~96 87~94曾经感染诊疗方法

血清Hp抗体 88～99 86～99*此为个别文件资料汇报结果，临床中可因技术方法不一样有很大差异＃二者均为尿素酶依赖性试验hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第4页2.诊疗标准和根除标准临床诊疗

任一项现症感染诊疗方法阳性可诊疗为Hp阳性；科研诊疗

细菌培养阳性或其它任两项阳性血清学检验单独可用于大样本流行病学调查。（1）诊疗标准hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第5页（2）根除Hp疗效判断用于明确是否根除时，提议选取非侵入性尿素呼气试验、粪便抗原检验或内镜下快速尿素酶试验；复查应在Hp根除治疗结束最少4周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第6页三、HP治疗标准：(1)

确定根除治疗适应症；(2) 选择根除率高治疗方案，以免引发全国范围Hp及其它细菌反抗生素普遍耐药性。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第7页Hp根除指征

Hp阳性以下疾病 必须 支持 不明确消化性溃疡* √ 早期胃癌术后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 显著异常慢性胃炎# √ 计划使用NSAIDs √ 个别功效性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗者 √胃肠道外疾病 √*PU（GU或DU）：不论活动或非活动，不论有没有并发症。#显著异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不经典增生。重度不经典增生应考虑癌变。△FD和GERD应根除HP理由如前所述hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第8页FD应根除Hp理由根除Hp能够使个别患者提升生活质量根除Hp有利于胃粘膜炎症恢复根除Hp能够降低胃癌前期病变发展成胃癌危险性根除Hp效益与费用相比显然利大于弊hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第9页GERD应根除Hp理由GERD患者长久应用PPI造成胃体萎缩，增加胃癌发生危险性根除Hp能够使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使个别萎缩逆转根除Hp能够延缓GERD复发根除Hp即使会对一些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长久抑酸治疗GERD患者做Hp根除显然是最好选择hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第10页

欧洲Hp研究小组Maastricht3

Hp感染诊治指南◆根除Hp指征中增加了2条：☻特发性血小板降低症☻缺铁性贫血◆对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第11页Hp根除推荐治疗方案一线方案：① PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0）+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC（标准剂量）+M（0.4）+C(0.5)Bid×7天③ PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④ B(标准剂量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤ B(标准剂量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(标准剂量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二线方案:①PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4Tid）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天②PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）

Bid×7~14天hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第12页也能够H2受体阻断剂（H2RA）替换PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。代号说明：

①PPI(质子泵抑制剂):

当前有埃索米拉唑(E)20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg;

②RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg;

③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四环素；⑦B铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；⑧F呋喃唑酮。

hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第13页四、Hp根除失败原因和对策1.失败原因细菌原因宿主原因环境原因hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第14页细菌原因（1）Hp耐药影响

rdxA基因突变→对甲硝唑耐药（30%～70%）

23srRNA基因突变→对克拉霉素耐药（10%～15%）

青霉素结合蛋白(PBP)-D表示改变→对阿莫西林耐药

靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变→对喹诺酮耐药hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第15页细菌原因（2）Hp毒力因子影响感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影响胃窦和胃体交界处Hp因结构不一样致生物学行为不一样，反抗生素不敏感，故疗效差。

PPI——胃窦Hp↓

——疗效差

胃体Hp↑hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第16页宿主原因（1）宿主基因型影响细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效；因PPI经过此路径代谢，故强代谢型者疗效差。（2）胃内pH影响一些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍；故加用抑酸剂→胃内pH↑→MIC↓、增强活性→疗效好。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第17页宿主原因（3）患者依从性影响经济条件→→好者（根除率97.4％）就诊条件→→差者（根除率58.8％，易生Hp耐药）

（4）机体免疫状态影响患者血清白介素－4↓者疗效差。依从性hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第18页宿主原因（5）性别﹑年纪影响对甲硝唑﹑克拉霉素耐药率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸烟影响

Hp根除率：吸烟者33％；不吸烟者88％。吸烟使甲硝唑生物活性↓生物转化↑，耐药增加，疗效差。（7）不一样疾病影响

Hp根除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃窦炎;

Hp耐药率：DU﹤FD。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第19页环境原因（1）生活环境经济情况﹑文化程度﹑居住条件﹑卫生习惯﹑饮用水源等。（2）治疗方法方案药品选择﹑药品剂量﹑剂型﹑服药时间﹑次数﹑疗程﹑不良反应等。

hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第20页（1）严格掌握Hp根除适应证，选取正规、有效治疗方案；（2）联适用药，防止使用单一抗生素或抗菌药；（3）加强基层医生对Hp治疗知识普及与更新；（4）对根除治疗失败病人,有条件单位再次治疗前先做药品敏感试验，防止使用对Hp耐药抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。2.克服失败对策hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第21页（5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。疗程1周→2周。（6）用RBC、铋剂反抗耐药☻RBC反抗耐药

PPI三联对耐药株根除率仅57％；

RBC三联对耐药株根除率仍达94%。☻铋剂反抗耐药

PPI三联对耐药株根除率由90%→30%；铋三联对耐药株根除率仍保持在90%；加铋剂可使耐药变成敏感。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第22页（7）四联疗法或其它新方案☻抑酸剂+铋三联☻RBC+二种抗生素☻PPI/RBC+三种抗生素☻PPI（洛赛克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,疗程14天（8）试用新抗生素☻利福平类药品:

利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林mg/d+PPI（9）探索新抗菌药☻氨基乙酸是一个氨基酸、一些细菌代谢产物→有显著抑Hp作用.☻广谱抗生素rifaximin肠道内浓聚,体外试验表明含有抗Hp活性。（10）努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染免疫防治变成现实。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第23页五、中西医结合研究1.Hp与中医证型关系☺Hp相关性胃病属中医“胃脘痛”范围;☺王立等汇报Hp阳性率依次为：脾胃湿热（86.7%）>胃络淤血(80.2%)>肝为胃不和(74.2%)>脾胃虚弱(63.2%)>胃阴不足(47.9%)☺咱们对113例脾虚证患者研究：脾虚夹热型Hp感染率高于脾虚夹寒型、脾胃阴虚型和脾虚肝郁型☺慢性胃病实证、热证患者Hp感染率要高于虚证、寒证患者。所以，健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗Hp阳性慢性胃病基础标准。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第24页2.中草药对Hp治疗作用（1）体外抑菌试验结果研究者发觉有杀抑Hp作用中草药张琳等白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁香、黄芪、厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等张万岱等三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等王绪林等黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、乌梅、山楂等徐州等大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地陈芝芸等黄芩、大黄、地榆、马鞭草上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热大黄、黄连和行湿化浊槟榔等杀抑Hp作用显著。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第25页（2）中药复方研究者方剂主要药品组成去除率(%)徐建国等清幽汤半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、57.2%

白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等戴建林等天幽灵白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、71.2%

田三七、党参、白芨、香附等狄永清等清胃肠红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、76.6%

丹皮、川栋子、元胡、白芍等张伯明等胃炎宁蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、木香、87.5%

吴朱萸、甘草等王静宁等三黄汤大黄、黄连、黄芪、白术等64.0%hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第26页（3）单味中药☺宋希仁：应用大黄醇提片治疗Hp相关性胃炎，取得了88.6％去除率，高于大黄水提物6倍多。☺邓世荣：等采取摈榔治疗Hp阳性糜烂性胃炎和十二指肠溃疡，取得了68.8％去除率，其HP根除率也达62.5％。hp菌相关性疾病的中西医结合诊治进展第27页（4）中西医结适用药研究者中西药品去除率李方跃等金铃子散+洗必泰76.7%谢俊范等复方枳术丸