瑞替普酶治疗急性肺栓塞的临床疗效观察

瑞替普酶治疗急性肺栓塞的临床疗效观察

肺血栓形成主要是由于血液中的血栓形成。治疗的关键是消除血栓形成，恢复肺部出血，改善血流动力学。本研究旨在通过评价26例急性肺动脉栓塞患者应用瑞替普酶溶栓治疗效果,与尿激酶比较,以研究其方法学、疗效及安全性。一、药物、试剂与仪器1.研究对象:2006年1月至2009年9月,选择47例在泰安市中心医院治疗的急性肺动脉栓塞患者。所有病例均以发作性晕厥、晕厥前症状或明显呼吸困难等症状就诊,符合溶栓治疗条件,分为瑞替普酶组和尿激酶组。瑞替普酶组(研究组):应用瑞替普酶溶栓治疗,共26例,其中男16例,女10例,年龄(58.23±12.34)岁。合并有下肢深静脉血栓形成10例,有冠心病史4例,高血压病史3例,因呼吸困难行气管切开术1例,卵巢肿瘤3例,前列腺癌经直肠穿刺活检术后16h1例,椎间盘突出2例,子宫肌瘤术后7d1例,膝关节内关节镜检查术后4d1例。尿激酶组(对照组):应用尿激酶溶栓,共21例,其中男11例,女10例,年龄(51.78±16.47)岁。合并有下肢深静脉血栓形成13例,有冠心病史6例,高血压病史4例,无明确病史记录者11例。确诊方法:多层螺旋CT肺动脉成像显示肺动脉内有血栓。2.药品与仪器:瑞替普酶,通用名重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(商品名瑞通立),粉剂,18mg/支,山东阿华生物药业有限公司生产。尿激酶,粉剂,50万U/支,丽珠集团丽珠制药厂生产。仪器:美国产Philips7500超声心动图仪,德国产西门子SOMATOMSENSATION16排螺旋CT。3.入选标准:参照BrighamandWomen医院的标准,符合下列所有条件的患者入选本研究:(1)符合中至大块或更大的肺动脉栓塞,合并右心室扩大或右心功能衰竭,特别是右心室壁运动障碍并肌钙蛋白升高或血流动力学障碍者;(2)新出现的与肺栓塞相关的症状在14d内。无溶栓禁忌证。绝对禁忌证:(1)14d内有活动性出血;(2)2个月内有颅内出血或颅、脊柱手术者。相对禁忌证:(1)年龄在70岁以上;(2)体质过度虚弱者;(3)2周内有大手术、分娩史、胃肠出血、外伤史、不能压迫的血管穿刺史之一者;(4)2个月内有缺血性卒中史及未控制的高血压等;(5)较长时间的心肺复苏;(6)血小板<100×104.一般处理:所有患者入院后,均给予一般处理,包括绝对卧床、经鼻导管或面罩吸氧、监视呼吸、心率、血压、心电图及血氧饱和度的变化。应用镇静、止痛药,血压下降或休克者给予升压及抗休克治疗。5.螺旋CT肺动脉成像:对于所有临床上疑诊为急性肺动脉栓塞患者,均完成16层螺旋CT肺动脉成像以确定诊断。入选瑞替普酶溶栓试验和尿激酶溶栓治疗的患者,在完成螺旋CT肺动脉成像后30min内进行溶栓治疗。两种方法溶栓后4h均复查螺旋CT肺动脉成像,以评价疗效。6.溶栓方法:选择溶栓药物时,因价格差别大,主要以患者自愿的原则进行选择应用瑞替普酶或尿激酶,鼓励应用瑞替普酶。首先建立静脉输液通道。瑞替普酶的应用方法:用生理盐水10ml稀释注射用瑞替普酶18mg后,经静脉注射长于2min;尿激酶的应用方法:用生理盐水100ml稀释注射用尿激酶150万U,经静脉滴注30min。对以上两种药物,在注射完毕后,均采用立即皮下注射低分子肝素钠5000U,每12h1次,同时口服华法林钠,两者重叠5d,检查凝血系统,根据国际标准化比值调整华法林钠用量,使国际标准化比值在2～4,持续应用华法林钠1年。7.观察项目:溶栓前急查血常规、凝血系统、肝肾功能、D-二聚体、肌钙蛋白及脑钠素。溶栓前及溶栓后4h分别进行超声心动图检查、血气分析。应用超声心动图估测肺动脉最大收缩压时,以三尖瓣最大反流速度估测最大跨瓣压差,加14mmHg为肺动脉最大收缩压,以此代表肺动脉压。整个过程中注意观察患者生命体征、症状的变化及并发症情况。第2天复查肾功能,以观察造影剂对肾功能的影响。8.疗效判断标准:对比分析溶栓前与溶栓后的螺旋CT肺动脉成像的结果,作为判断溶栓效果的客观指标,结合参考临床症状的变化作为主观指标,判定溶栓效果分为显效、有效、无效。显效:肺动脉成像显示溶栓后相同部位的血栓消失或大部分消失,引起溶栓前阻塞的肺动脉再通或大部分再通,临床评价其呼吸困难等临床症状明显改善或消失;有效:相应的肺动脉小部分再通,临床评价其呼吸困难等临床症状轻度改善;无效:相应的肺动脉无再通,临床评价其呼吸困难等临床症状无改善。总有效率=(总例数-无效数)/总例数。9.统计学方法:采用SPSS10.0软件进行分析,计量数据采用均数±标准差二、结果1.超声检查手法的影响瑞替普酶组26例患者与尿激酶组21例患者的一般情况比较,两组间在溶栓前的基础情况如年龄、血压、肺动脉压、动脉氧分压差异均无统计学意义(P均>0.05);两组间检出的下肢深静脉血栓有差异,可能与检查者的超声检查手法有关系;两组间的病例构成有一些差异,瑞替普酶组包括一些肿瘤患者和手术后的患者,尿激酶组合并的其他疾病不同于前者。2.尿激酶组疗效瑞替普酶组26例患者中,显效13例(图1),有效9例,无效4例,总有效率为84.62%;尿激酶组21例患者中,显效10例,有效6例,无效5例,总有效率为76.19%。两组间总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。3.瑞替普酶组和尿激酶组在溶胀前后的一些临床指标的比较表2和表2结果显示瑞替普酶和尿激酶溶栓44.并发症的预防瑞替普酶组溶栓后出血2例,1例是气管插管部位的少许出血,1例是直肠前列腺穿刺点处大出血,给予局部气囊压迫止血及输血后好转,无其他严重并发症发生。尿激酶组溶栓后出血2例,1例是很轻的肉眼血尿,1例是牙龈出血。第2天复查所有患者的肾功能均无异常。三、治疗急性肺动脉栓塞肺栓塞主要是由于血栓性的栓子堵塞了肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,在国内外是比较严重的常见病,其发病率、病死率很高治疗急性肺动脉栓塞的主要目的是使栓塞的肺动脉血流再通。目前,最主要的治疗方案是溶栓治疗和抗凝治疗。通过溶栓治疗可溶解部分或全部血栓,解除肺动脉栓塞,减