嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座

概述是机体嗜铬组织内生长出来一个分泌儿茶酚胺肿瘤，分为有功效型和无功效型嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足10％可见于任何年纪，好发年纪为40～50岁，女性略高于男性无分泌功效嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发觉嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第1页病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤造成大量儿茶酚胺分泌引发血液动力学大幅度波动麻醉管理难度非常大，需要熟练麻醉技术以及术中管理和判断能力

概述嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第2页病理生理学改变以高血压及代谢紊乱为主临床综合征，临床表现主

要决定于激素分泌方式及所分泌激素数量及百分比嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系

统调整主要合成和分泌大量儿茶酚胺，比正常高20～50

倍，甚至高达140倍其分泌激素包含肾上腺素和去甲肾上腺素，以及

少许多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为

80：20，与正常分泌之比相反。嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第3页临床表现嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第4页是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见临床症状可能是阵发性、连续性或在连续性高血压基础之上阵发性加重50％～60％病人为连续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；40％～50%病人为阵发性高血压，其血压升高程度往往较严重。高血压嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第5页病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成，也见于高浓度儿茶酚胺引发心力衰竭及严重心律失常，心排血量锐减。高血压嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第6页麻醉及手术前评定及准备术前准备非常主要：没有进行术前全身状态调整和并发疾病治疗病人围术期死亡率可高达45%对于术前已经明确诊疗病人，应主动进行相关疾病治疗和扩容准备有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少许分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应愈加重视

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第7页（一）病情评定正确病情评定可使麻醉处理愈加主动主动术前可依据病史及临床表现进行必要检验与试验，并经过试验室检验血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主必要时进行影像学检验或动脉造影等方法进行肿瘤诊疗及定位对于肿瘤对心脏影响应引发足够重视，标准导连心电图或心脏彩超检验有利于判断心功效情况。

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第8页

肾上腺素能受体阻滞剂和

肾上腺素能受体阻滞剂应用纠正低血容量（二）术前病情控制嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第9页是一个短效制剂除阻断

1-受体外还可经过对磷酸二脂酶抑制作用直接松弛血管平滑肌对动、静脉都有扩张作用，可均衡减轻衰竭心脏前后负荷，从而改进心功效普通初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐步增加至3～9mg/d，共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力含糊。

-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第10页

起效快，连续时间短(5～10min)兼有

1、

2-受体阻滞作用，对动、静脉都有扩张作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高血压.普通在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中依据有创血压波动情况调整用量，必要时能够增加浓度假如依然效果不佳或在治疗高血压危象时，能够单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需水平。

-受体阻滞剂-酚妥拉明(regitine)嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第11页是一个

-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体作用，降低延髓心血管调整中枢交感反馈作用，对心率无显著影响作用快速，连续时间短，较适合围术期用药。近年降临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药围手术期普通应用静脉注射或连续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，依据血压情况可再行追加。

-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第12页

-受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂对有连续性心律失常或心动过速病人有效，而且适合用于

-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意防止用

-受体阻滞剂在前，

-受体阻滞剂在后，因为

-受体阻滞后

-受体优势增强，这会引发严重高血压，甚至会发生严重并发症嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第13页临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够对

1和

2有相同强度阻滞作用临床多为口服用药其其副作用为可造成支气管收缩，禁用于有哮喘史病人。

-受体阻滞剂-普萘洛尔

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第14页是一个超短效特异性

1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常可降低心肌耗氧量最大优点是对心脏功效影响极小开始符合剂量为250~500μg/kg，迟缓静脉注射，维持剂量为50~300μg/（kg.min）不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力

-受体阻滞剂-艾司洛尔嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第15页是选择性

1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱对儿茶酚胺诱发室性、室上性心律失常效果很好其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药

-受体阻滞剂-美托洛尔嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第16页为

和

受体阻滞药，主要是

受体阻滞作用静脉注射

受体阻滞作用7倍于

受体阻滞作用临床上现有高血压表现，也有心动过速等心律失常存在，则可选取此药口服或静脉迟缓注射哮喘史病人禁用

-受体阻滞剂-拉贝洛尔嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第17页含有特异性阻滞

1作用对周围受体作用很小，心率减慢十分显著

-受体阻滞剂-阿替洛尔嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第18页钙通道阻滞药不但能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并发症，能够预防儿茶酚胺诱导冠脉痉挛和心肌炎术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引发血压增高，应同时使用

-受体阻滞药，以降低术中血压波动

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第19页又称佩尔地平，惯用于术前降低血压此药对冠状动脉和外周血管有较强扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏抑制作用较弱，对血管选择性较高用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响

钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第20页又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用临床上惯用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等

钙通道阻滞药-维拉帕米嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第21页其它-硝普钠、硝酸甘油硝普钠是较传统药品，起效快，作用时间短，对动、静脉都有扩张作用，心脏指数不变或稍增硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁担心度，降低心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管担心性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第22页补充血容量应用了

-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引发显著血容量不足，造成低血压。所以扩容治疗应该在术前开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供给肿瘤血管后应该开始大量补充血容量假如大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐步升高，然后撤掉升压药58%嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功效改变，以免心脏负担过重而发生意外

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第23页麻醉方法选择及术中管理关键点嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第24页麻醉前用药术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选取地西泮类药及东莨菪碱阿托品能引发交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，所以普通只有在心动过缓伴有低血压时才应用

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第25页麻醉方法选择硬膜外阻滞理论上即使能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神担心，造成血压波动当前主张以全麻为首选

肥胖病人还能够选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这么能够降低每一个麻醉用药量，并到达理想麻醉效果，有利于麻醉后清醒及降低并发症发生

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第26页全麻诱导轻易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，所以在实施全麻前应准备好降压药，同时应到达足够深度麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小药品在麻醉前完成有创动脉监测嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第27页麻醉药品选择硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导静注芬太尼2～5

g/kg到达一定麻醉深度气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引发交感神经反应依靠咪酯对肾上腺功效有抑制作用嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第28页肌松药选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于这类病人琥珀胆碱因为刺激节后交感神经元，并引发肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，预防肌颤诱发儿茶酚胺释放

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第29页麻醉性镇痛药选择麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜防止应用对交感神经有兴奋作用药品如氯胺酮

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第30页吸入麻醉药选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺敏感性，引发心律失常，不推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引发心血管系统不稳定，故不提议用于嗜铬细胞瘤切除术

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第31页危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包含无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成术中呼吸管理：预防发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析

麻醉中监测嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第32页高血压危象处理阵发性或连续性血压增高超出250mmHg以上，连续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应马上提醒手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压改变。待血压平稳后再通知外科医生开始手术

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第33页低血压处理原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用

或

受体阻滞剂残留作用以及血容量不足等均可造成低血压应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用

或

受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量结合所监测中心静脉压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药品辅助治疗以防止过量液体输入造成肺水肿与心功效衰竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第34页呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面管理，确保充分供氧，防止二氧化碳蓄积等原因可能造成儿茶酚胺分泌增加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸造成缺氧，应在术后注意观察，及时处理

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第35页麻醉恢复期管理关键点主要有高血压、低血压和低血糖应继续严密观察血流动力学改变，及时处理，维持循环平稳假如病人病情不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明连续低血压，应补充分量肾上腺皮质激素和葡萄糖

嗜铬细胞瘤麻醉介绍专家讲座第36页高血压大约有50％病人术后仍有高血压，可连续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等处理：对症处理，或静脉注射扩血管药品

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