外科营养医学宣教专家讲座

为何要进行营养支持50%住院病人营养不良禁食最长存活48天，没有营养支持危重病人只能存活30天，严重分解状态危重病人无营养支持只能够存活14天严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状态下分解加速，底物消耗增加代谢调整异常抗感染能力下降组织再生和恢复延缓易发生合并症或并发症，病死率增加外科营养医学宣教专家讲座第1页营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中发生率~营养不良在ICU患者中非经常见，曾报道发生率最高可到达40%，而且与发病率和死亡率增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.外科营养医学宣教专家讲座第2页疾病不一样，却会碰到一样问题？创伤外科重症内科重症30-60%营养不良！外科营养医学宣教专家讲座第3页营养不良造成危害ICU患者营养不良免疫功效损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气延长HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.需要营养支持治疗外科营养医学宣教专家讲座第4页危重病人营养需求和摄入矛盾机体对能量和蛋白质需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引发应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和本身蛋白质消化道结构功效受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率外科营养医学宣教专家讲座第5页重症患者营养支持治疗意义营养支持治疗意义促进伤口愈合降低损伤分解代谢反应改进消化道结构改进临床结果降低并发症率缩短住院期降低相关花费HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.外科营养医学宣教专家讲座第6页重点内容饥饿与感染状态下机体代谢改变判断营养不良各种指标肠外营养肠内营养外科营养医学宣教专家讲座第7页饥饿时代谢改变饥饿血糖下降保护性办法：胰岛素分泌↓人活动↓基础代谢率↓机体代谢改变：胰高血糖素↑生长激素↑儿茶酚胺↑血糖上升肝糖原肌糖原糖原分解蛋白质水解↑

脂肪水解↑

糖异生外科营养医学宣教专家讲座第8页四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录

年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫·布莱恩创造“禁食43天吉尼斯世界统计”。5月7日电7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功创造了禁食吉尼斯世界统计。外科营养医学宣教专家讲座第9页四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录经过49天坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界上忍耐饥饿时间最长人。这次挑战行动引发了国内外媒体关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网以前也对此进行了追踪报道。

外科营养医学宣教专家讲座第10页创伤、感染后代谢改变胰岛素抵抗水钠潴留高代谢状态IL－1βIL-6TNFα儿茶酚胺↑胰高血糖素↑促肾上腺皮质激素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑

白三烯多肽类物前列腺素一氧化氮糖利用↓

高血糖高尿糖蛋白分解↑脂肪分解↑氮排出↑静息能量消耗↑外科营养医学宣教专家讲座第11页创伤/感染后外科病人能量改变中度禁食-14-0中小手术后-2-4腹膜炎5-25长骨骨折13-31严重感染28-55多发性创伤+人工通气52-72正常烧伤面积10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代谢率改变百分率外科营养医学宣教专家讲座第12页应激时能量消耗与蛋白丢失外科营养医学宣教专家讲座第13页应激情况下氮移动外科营养医学宣教专家讲座第14页创伤或感染时机体代谢特点：机体能量消耗增加

创伤或感染时，能量消耗增加20～40%

大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％

糖异生及脂肪动员增加胰岛抵抗外科营养医学宣教专家讲座第15页创伤或感染时机体代谢特点：水电解质及酸碱平衡失调负氮平衡期

称为分解代谢期正氮平衡期

称为合成期外科营养医学宣教专家讲座第16页常见ICU患者类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且路径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功效损害严重急性肾功效衰竭肾脏排泄功效可逆性急剧恶化，发展过程中出现各种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功效不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐步加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良标志心功效不全不一样程度营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第17页胰岛素抵抗

（Insulinresistance，IR）

是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量胰岛素产生生物学效应低于预计正常水平。外科手术引发应激反应可使组织对胰岛素敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复有利原因，能够降低外周组织对糖利用，维持血糖水平，确保主要器官能量供给。重者引发机体代谢紊乱。首先使机体需要消耗大量能量，另首先，机体糖氧化功效减低，

IR机理：

1循环中反抗RI物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。

2胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可快速降低RI同其受体结合。

3胰岛素受体后缺点。外科营养医学宣教专家讲座第18页

营养情况评定外科营养医学宣教专家讲座第19页外科营养医学宣教专家讲座第20页外科营养医学宣教专家讲座第21页外科营养医学宣教专家讲座第22页8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力造成饮食降低，体重由48Kg降至21.5Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功效减退。年起闭经。外科营养医学宣教专家讲座第23页营养情况评定

人体营养情况评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价内容

1.体重：体重低于标准体重15%。

2.体质指数（BMI）

BMI=体重（kg）/（身高（M））2。正常值18.5～23。

3.三头肌皮皱厚度（TSF） 间接判断体内脂肪贮备量。男/女11.3/14.9～13.7/18.1mm。

4.上臂周径(AMC)

判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM)。

5.肌酐身高指数（CHI） 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。

外科营养医学宣教专家讲座第24页营养状态评定营养评价内容

6.尿3—三甲基组氨酸测定

7.血清蛋白测定

8.细胞免疫功效

9.生物电阻抗

10.双能X线吸收法外科营养医学宣教专家讲座第25页营养状态评定代谢评价内容

1.氮平衡试验

氮平衡=入氮量-24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g。

2.主要脏器功效

肝肾功效

3.葡萄糖和脂肪代谢

血糖水平和脂肪廓清情况外科营养医学宣教专家讲座第26页营养不良诊疗参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值%）>9080~9060~79<60体质指数

18.5~23

17~18.416~16.9

<16三头肌皮周厚度(正常值%)>9080~9060~80<60上臂肌围(正常值%)>9080~9060~79<60肌酐身高指数(正常值%)

>95

85~9470~84

<70白蛋白(g/L)>3030~2524.9~20<20转铁蛋白(g/L)

2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡(g/d)±1

-5~-10-10~-15<-15白蛋白1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、应激状态下，肝脏停顿生产白蛋白

外科营养医学宣教专家讲座第27页营养不良分类和特征

消瘦型营养不良（marasmus）

主要是能量缺乏，人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。恶性营养不良（Kwashiorkor）

主要是蛋白质缺乏，人体测量指标值基本正常，血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功效下降。混合型（marasmickwashiorkor）

蛋白质—能量缺乏型，可伴有脏器功效障碍，预后差。外科营养医学宣教专家讲座第28页

欧洲制订了营养风险筛查（NutritionRiskScreen，NRS）方法。《NRS》方案采取评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应马上行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每七天复查NRS。

当前明确推荐应用《NRS》来判断患者是否需要接收PN、EN支持。

营养风险筛查方案

外科营养医学宣教专家讲座第29页营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）普通情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要对应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）普通情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但经过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失显著降低。年纪＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年纪评分外科营养医学宣教专家讲座第30页营养评定胃肠功效是否良好肠内营养肠外营养

长久短期胃肠造瘘鼻胃管饲周围静脉中心静脉是胃肠功效是否恢复完全营养是否耐受更丰富或口服饮食

长久短期否公式营养口服饮食是否是否外科营养医学宣教专家讲座第31页肠外营养定义Totalparenteralnutrition（TPN）isapharmacologictherapywherebynutrients,vitamins,electrolytes,andmedicationsaredeliveredviathecentralvenousrotetopatientswhoareunabletotolerateenteralnutrition.因为疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉路径给予适量蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以到达促进疾病恢复和生命支持一个方法。外科营养医学宣教专家讲座第32页肠外营养历史1959年美国外科医生FrancisMoore热量/氮比值为625kj（150kcal）：1理论1961年瑞典内科医生ArvidWretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床1967-1968年美国外科医生StanleyDudrick和DouglasWilmore1970-1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出“Artificialgut”1970年后由美国向全世界发展1971年北京协和医院在临床上进行了正规PN外科营养医学宣教专家讲座第33页第一例肠外营养

周绮思，1986年因患急性肠扭转，全部小肠和－半结肠切除，成为“无肠女。中国第一例全静脉营养终生维持病例由此诞生。这在中国是一个奇迹，在世界亦属罕见。1986年至今，作为中国第一例切除了全部小肠和二分之一结肠，靠静脉营养生存妇女，周绮思在社会各界帮助下，已像正常人一样生活了十多年。1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿，创造了向生命挑战奇迹。

外科营养医学宣教专家讲座第34页

肠外营养制剂外科营养医学宣教专家讲座第35页能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖肠外营养主要能源，补充100g/天能显著节氮

-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-PH3.5-6.5->10%用于CPN优点：1.起源丰富、价格低廉2.监测方便缺点：1.对静脉壁刺激大2.机体利用能力有限

高渗糖危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷

肠外营养制剂外科营养医学宣教专家讲座第36页葡萄糖

外源葡萄糖供给量普通从100～150g/d开始,占非蛋白质热量（NPC）50%～60%，总量不超过300～400g/d。早期限制在2.5～4mg/kg.min，不超出5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超出10%，还需联合使用胰岛素。

外科营养医学宣教专家讲座第37页脂肪制剂PN另一个主要能源，普通占总热量15%～30%，或占NPC30%～50%，补充量在0.8～1.5g/kg·d是安全。

-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）

+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH调

节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供热卡最

大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-携带脂溶性维生素

-大小:0.6ųm乳剂

外科营养医学宣教专家讲座第38页中链甘油三酯（MCT）优点中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能快速，更易从血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪宁

488kcal/250ml外科营养医学宣教专家讲座第39页优点-供能高

-渗透作用小

-供给必需脂肪酸

-无利尿作用

-手术和创伤时主要能源

-代谢后呼吸商比较低

-代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要最少6h脂肪乳剂优缺点

外科营养医学宣教专家讲座第40页使用方法：

单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注太快可致胸闷、心悸或发烧等反应。超出2.5g/kg·d或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血机能及呼吸功效产生不良影响。需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功效。

高TG血症（＞4～5mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪补充。外科营养医学宣教专家讲座第41页提议使用适当糖:脂比葡萄糖与脂肪百分比（%）普通配方经济配方高度应激危重状态Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病肿瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳剂400-10300-3060-5060*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞主要能量起源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

外科营养医学宣教专家讲座第42页肠外营养唯一氮源。临床惯用平衡型氨基酸，安全剂量为0.75g/kg.d。

-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-分类:必需AA

非必需条件必需氨基酸制剂

外科营养医学宣教专家讲座第43页氨基酸制剂平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病复方氨基酸9AA：肾用氨基酸

外科营养医学宣教专家讲座第44页

确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）

依据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白质量=6.25×(kcal/150)

正常人普通饮食1：300-1：350临床营养普通配方1：150危重应激、高代谢病人1：100外科营养医学宣教专家讲座第45页其它

电解质钾、钠、氯、钙、镁及磷。维生素维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘等。

外科营养医学宣教专家讲座第46页电解质每日需要量电解质标准TPN中含量（mmol）惯用制剂及量（ml）钠80～10010%氯化钠45～60钾40～6010%氯化钾30～45镁8～1225%硫酸镁8～12磷10甘油磷酸钠制剂10钙2.5～510%葡萄糖酸钙10～20外科营养医学宣教专家讲座第47页微量营养素水乐维他格利福斯安达美维他利匹特外科营养医学宣教专家讲座第48页肠外营养营养种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%外科营养医学宣教专家讲座第49页

三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪总量(ml)热量(Kcal)

10%英脱利匹特50055020%力能250500

氨基酸总量(ml)氮量(克)

8.5%乐凡命2503.611.4%乐凡命2504.5外科营养医学宣教专家讲座第50页肠外营养应用指征适用患者类型胃肠道功效障碍重症患者因为手术或解剖问题禁止适用胃肠道重症患者存在有还未控制腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内重症患者肠内营养禁忌重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第51页肠外营养禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功效衰竭急性肾功效衰竭存在严重氮质血症严重高血糖还未控制一旦患者胃肠道能够安全使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过分中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第52页机体能量需要Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)：男性BEE(kcal)＝66.5+13.7×W+5.0×H－6.8×A

女性BEE(kcal)＝655.1+9.56×W+1.85×H－4.68×AW——体重(kg)H-——身高(cm)A——年纪(年)能量代谢仪可测得病人实际静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)。REE值应是BEE110%。代谢仪检测结果提醒，REE值比H-B公式BEE值高10%左右。为此，在应用H-B公式时应作对应校正，即计算所得BEE值扣去10%，就是病人实际REE值。临床估算：

危重病患者急性应激期营养支持标准：20kcal/kg·d~25kcal/kg·d

应激与代谢状态稳定后营养支持标准：25kcal/kg·d~30kcal/kg·d

正常人：30-35kcal·kg-1·d-1

轻度应激：25-30kcal·kg-1·d-1中度应激：20-25kcal·kg-1·d-

高度应激：<20kcal·kg-1·d-1外科营养医学宣教专家讲座第53页间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗外科营养医学宣教专家讲座第54页影响因素

体温升高1℃+10％

18—30y+10%

营养不良+10%

肥胖-10％妇女-10%>70岁-10％外科营养医学宣教专家讲座第55页营养支持时机应用中可掌握以下标准：水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正休克复苏后，循环、呼吸功效趋于稳定临床无大出血情况血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定胆道梗阻解除外科营养医学宣教专家讲座第56页中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南1，

危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功效稳定--包含药品、呼吸机等治疗办法控制下）情况下才能进行。2，危重病患者APACHEII>10存在重度营养不良风险，需要营养支持。3，早期营养支持有利于改进危重病患者结局。危重病患者在入ICU后24~72小时开始。4，重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg•day）。外科营养医学宣教专家讲座第57页

肠外营养输入路径

经周围静脉输注：经中心静脉导管输注：

PICC：外科营养医学宣教专家讲座第58页外科营养医学宣教专家讲座第59页外科营养医学宣教专家讲座第60页外科营养医学宣教专家讲座第61页外科营养医学宣教专家讲座第62页catheterConnectoroversleeveCappedWinghub概述外科营养医学宣教专家讲座第63页穿刺部位细菌含量（高―低）

股V---颈内V---锁骨下V---

肘部V---腕部V

外科营养医学宣教专家讲座第64页肠外营养并发症

技术性代谢性感染性外科营养医学宣教专家讲座第65页技术性并发症

穿刺致肺损伤穿刺致血管、神经、胸导管等损伤空气栓塞，最严重并发症外科营养医学宣教专家讲座第66页代谢性并发症

补充不足血清电解质紊乱微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏(EFAD)

糖代谢紊乱低血糖及高血糖肝功效损害肠外营养本身胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功效减退外科营养医学宣教专家讲座第67页感染性并发症

感染性并发症主要是导管相关血行感染临床表现：突发寒战、高热，重者可致感染性休克预防办法：放置导管应严格恪守无菌技术防止中心静脉导管多用途使用使用全封闭输液系统置管后定时导管护理

天天评定、尽早拔出外科营养医学宣教专家讲座第68页

肠外营养监测

全身情况血清电解质、血糖及血气分析肝肾功效测定营养指标外科营养医学宣教专家讲座第69页全营养混合液混合营养液是由各种营养成份按百分比配制而成。各营养素各司其职，有利于合成代谢。混合后高浓度葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可防止输注过快引发负反应。而且能够依据情况调整含量。外科营养医学宣教专家讲座第70页全营养混合液优点

符合生理有利于合成代谢渗透压降低降低脂肪乳剂副反应

外科营养医学宣教专家讲座第71页

胰岛素

（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量配方为250g/L；肾功效不良者配方

为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：

a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。

b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。

c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血

糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-10mmol/L。外科营养医学宣教专家讲座第72页举例（一）患者赵丽平女65岁身高：160cm体重：70kg主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。T：370C、BP：125/70mmHg、HR：90次/分WBC：11.9X109/L、Hb：11g、ALB：28g/L选取方式TPN能量供给：25Kcal/kgX70=1750Kcal氮/热：1：150，氮量12g，糖/脂肪：3：2，糖/脂肪1110/74050%GS500X4=100030%脂肪乳250ml=7508.5%乐凡命1000ml外科营养医学宣教专家讲座第73页举例（一）30％脂乳250ml750kcal50%GS500ml1000kcal5%GS500ml100kcal8.5%凡命1000ml12g15%KCl20ml10%NaCl50ml10%Ca10ml25%MgSO42ml格林福斯10ml安达美10ml水乐维他10ml维他利匹特10ml外科营养医学宣教专家讲座第74页

肠内营养

(Enteralnutrtion，EN)

定义：

肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足、超出或补充代谢需要营养基质及其它各种营养素营养支持方式。

外科营养医学宣教专家讲座第75页

粘膜屏障组成机械屏障：细胞结构紧密连接绒毛完整性生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌）免疫屏障：SIgA表皮细胞内淋巴肠壁肠后淋巴化学屏障：消化液酸碱度（胃酸）胃蛋白酶外科营养医学宣教专家讲座第76页肠内营养优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞正常结构维持肠道固有菌丛正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有利于肠道细胞正常分泌IgA外科营养医学宣教专家讲座第77页胃功效于术后1-2天恢复正常小肠蠕动、消化、吸收功效在术后几小时即恢复正常1.BaskinWN.Advancesinenteralnutritiontechniques[J].

AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,

composition,musclefunctionandwoundhealing[J].

JPEN,1991,15:376-383术后肠道功效恢复时间外科营养医学宣教专家讲座第78页肠道粘膜营养30%来自动脉血液供给70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber外科营养医学宣教专家讲座第79页肠内营养主要作用维持和改进肠粘膜屏障功效促进肠蠕动功效恢复加速门静脉系统血液循环促进胃肠道激素分泌营养物质中营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志;11(3):171-172.外科营养医学宣教专家讲座第80页EN后(能全力)：

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密，

间质均匀

TPN后：

结肠粘膜层相对变薄，

肠腺排列疏松，

间质稀少

维护胃肠道功效外科营养医学宣教专家讲座第81页术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数REF:Fredericketal,AnnSurg1992p<0.05

降低术后并发症外科营养医学宣教专家讲座第82页肠内营养比肠外营养优势小结生存

-0.6%感染并发症

-8%高血糖

-30%住院时间

-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功效允许并能安全应用，应主动采取肠内营养支持任何原因造成胃肠道功效不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养外科营养医学宣教专家讲座第83页肠内营养应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后营养补充，肝、肾功效不全患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第84页管饲喂养适应证否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功效肠外营养外科营养医学宣教专家讲座第85页营养支持开始时间早期营养？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功效稳定营养支持24~48h外科营养医学宣教专家讲座第86页肠内营养实施

路径：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造瘘管方法：迟缓、匀速，用输液泵控制输注速度。要防止一次大量推注营养液。室温较低时要将营养液适当加温。外科营养医学宣教专家讲座第87页肠内营养制剂分类整蛋白型：以整蛋白为主制剂适合用于胃肠道功效正常者，完全消化才能吸收短肽型：以蛋白水解产物(或氨基酸)为主制剂，适合用于胃肠道消化、吸收功效不良者氨基酸型：纯氨基酸配方

制剂最终浓度为24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml外科营养医学宣教专家讲座第88页

肠内营养制剂种类预消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。渗透压较高。适合用于胃肠消化、吸收功效不良者。整蛋白型酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。渗透压较低。适合用于胃肠功效正常者。种类能量（kcal/ml）蛋白含量（g/100ml）糖：脂特殊含量适用症瑞素10.556.5:3.5膳食纤维营养支持瑞能1.30.654.3:5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代0.90.55g6.2:3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖外科营养医学宣教专家讲座第89页EN输注方法标准：1，首选连续泵输注法2，低浓度、低剂量、低速度开始，逐步增加至全量浓度与剂量（标准配方从0.3kcal/ml开始，2～5d到达标准浓度；第1d用量普通为总量1/4，据患者耐受情况，

2～4d加至全量；开始速度普通为25～50ml/h，每12～24h增加25ml/h，最大速度为125～150ml/h；）3，温度普通保持在37℃左右。外科营养医学宣教专家讲座第90页

管饲输入方式分次投给：

天天6~8次，每次200ml。

间歇重力滴注：

天天4~6次，每次250~500ml，连续12~24小时。连续输注：

天天连续24小时均匀输注。外科营养医学宣教专家讲座第91页第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）40080012001600时间（h）202020202020间隔（h）444444肠内营养作为唯一营养起源:如：kcal/日管饲剂量表(经过重力或泵调整输注速度)外科营养医学宣教专家讲座第92页鼻管造口管

胃

经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG）

胃球囊造口管（G-Tube）肠

经皮内窥镜引导下空肠造口管(PEJ)

空肠造口管（Jejunokath）能全力输注系统输液泵外科营养医学宣教专家讲座第93页鼻空肠管放置内镜引导下X线引导下手法盲插螺旋营养管副作用：口咽部与上呼吸道感染外科营养医学宣教专家讲座第94页确保无菌、不变质逐步加大浓度控制速度加热器外科营养医学宣教专家讲座第95页外科营养医学宣教专家讲座第96页

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发

症多仅适合用于插鼻

胃管和胃造口

患者间歇性

重力滴注操作简单

患者有较多活动时间胃肠道并发

症仍较多适合用于鼻饲喂

养患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口患者外科营养医学宣教专家讲座第97页肠内营养支持治疗三大常见问题腹泻高血糖腹胀外科营养医学宣教专家讲座第98页重症患者血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖ICU中普遍存在一个临床现象直接影响各类重症患者预后独立原因高血糖发病原因接收高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第99页重症患者血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖意义降低病死率(多器官功效衰竭引发死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见理想目标血糖：6.1-8.3mmol/L外科营养医学宣教专家讲座第100页强化胰岛素治疗中注意事项亲密检测血糖，及时调整胰岛素用量，预防低血糖发生控制葡萄糖摄入量与速度在≤200g/d营养液输入应该注意连续、匀速输注，防止血糖波动任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应防止低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见外科营养医学宣教专家讲座第101页造成腹泻发生原因同服治疗药品抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度降低及血管内胶体渗透压下降膳食原因膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.外科营养医学宣教专家讲座第102页怎样预防和治疗腹泻：疾病或药品原因高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+防止抗生素过分使用脂肪吸收不良提议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+防止使用脂肪含量过高营养制剂长久禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药品影响暂停肠内营养+尽可能停用药品+霉菌感染，可添加益生菌外科营养医