医疗保险专业知识讲座

第一节医疗保险概述一、医疗保险含义、类型、特点及作用(一)医疗保险含义

1、医疗保险医疗保险，是指以保险协议约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接收诊疗期间医疗费用支出提供保障保险。

2、社会医疗保险社会医疗保险是指经过国家立法，主要由用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济赔偿，并享受相关医疗服务一个社会保险制度。医疗保险专业知识讲座第1页（二）医疗保险类型1、商业医疗保险报销型医疗保险和赔偿型医疗保险

2、社会医疗保险医疗保险专业知识讲座第2页(三)医疗保险特点1、对象范围广泛性2、较强互济性3、支付形式服务性4、福利性5、管理多方性6、医疗保险待遇赔偿方式采取非定额赔偿等医疗保险专业知识讲座第3页(四)医疗保险作用1、有利于劳动者病、伤得到及时而有效地医治，保障劳动者身心健康和社会再生产顺利进行；2、解除劳动者后顾之忧，提升其工作主动性，促进经济发展和社会稳定；3、改进劳动者医疗条件，促进卫生事业健康发展，提升国民身体素质；4、医疗保险制度建立和实现，有利于培养人们自我保健意识和发扬互助共济精神。医疗保险专业知识讲座第4页哈尔滨天价医疗费事件案例介绍

70多岁离休干部翁文辉生前在哈尔滨医科大学第二临床医学院心外科重症监护室住院两个多月，竟然花去医药费数百万元。这是什么样治疗？那么多钱又是怎样被快速“吞噬”？死者家眷保留两份收费单显露玄机，一份是缴费时白单，一份是结账时蓝单。但在这两份单子上，就凭空多出许多没有项目标费用，即使同一天收费单，白单和蓝单都是不一样数字金额。相关方面组成调查组，对每日费用清单以及医嘱单等进行查对，对药品、化验和手术材料费等收费情况作了说明。

医疗保险专业知识讲座第5页1.多收费化验汇报单为1902（次），收费汇总单却成了2030（次）2.乱收费血小板交叉配合试验等11个项目，既没有医嘱，也没有化验汇报单，却被收费895（次）3.重复检验病人没有糖尿病，可是血糖化验达565次，平均一天近9次医疗保险专业知识讲座第6页最让病人家眷不能容忍事情有三件：一是病人家眷花费几百万元外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞；二是医院从上到下串通一气，弄虚作假；三是医院给患者用了不该用药。如进口药“珍怡”。病人患是皮外T细胞淋巴瘤，长在右大腿上，最初只有绿豆粒大小，是病人家眷硬吧他送进医院治疗。病人家眷花了天价，想不到病人却被治死了，这人病人家眷遗恨终生。焦点问题:

患者正当权益维护路径医疗保险专业知识讲座第7页二、医疗消费与医疗保险系统（一）医疗消费特征

1、医疗消费是一个特殊消费，其需求价格弹性小；

2、医疗消费技术相关度很高；

3、医疗消费过程步骤复杂，随机行为和道德风险显著；

4、医疗消费伦理色彩浓，福利刚性强；

5、医疗消费社会互济性要求高；

6、医疗消费含有信息不对称性。医疗保险专业知识讲座第8页（二）影响医疗保险供给和需求原因医疗保险需求与供给是影响医疗保险系统运作主要原因。医疗保险供需之间相互作用以及带来改变，不停推进医疗保险发展与完善。详细说，表现为以下几方面：

1、劳动者个人生活消费水平改变；

2、医药科技水平提升；

3、人口老龄化发展；

4、人口城镇化和就业结构调整带来城镇人口百分比改变；

5、医疗参保人收入和缴费单位效益等情况；

6、医疗费用负担方式、保险费高低、参保意识；

7、医疗服务提供情况和医疗保险成本等。医疗保险专业知识讲座第9页（三）医疗保险系统概念及内容

医疗保险系统是围绕医疗需求和供给以及医疗费用筹集、管理与支付过程而产生相关各个方面、各种原因相互作用和相互依存而形成一个有机体。医疗保险系统主要由医疗保险机构、参保人、医疗服务提供者和政府相关部门等要素组成，这些原因现有各自功效和特点，又亲密联络、相辅相成。1、医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中，详细负责承接医疗保险费用筹集、管理和支付等业务组织，即医疗保险系统中保险人。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，其基本任务可简单概括为：计划、筹资、服务、付费、监控和管理。医疗保险专业知识讲座第10页2、医疗保险参保人

是指医疗保险系统中被保险人，也可称为投保人，他们可按经济收入、职业、年纪、健康情况等进行分类。在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在：（1）在费用一定条件下，参保人抵抗疾病情况、健康情况以及他们对保险方案满意程度，是衡量和评价一个医疗保险制度或方案最根本标准。（2）参保人是医疗保险资金主要起源，同时又是医疗保险资金消耗者，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中行为，对医疗保险效果和效益影响重大。医疗保险专业知识讲座第11页3、医疗服务提供者医疗服务提供者有狭义和广义之分。狭义医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用各类与治疗疾病相关医疗、护理、药剂等服务提供者，包含个人和机构。广义医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了上述人员和部门外，还包含提供各种卫生保健等服务卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。医疗服务提供者在医疗保险系统中作用主要表现为两方面：（1）医疗服务提供者是医疗保险质量主要确保方。（2）调控医疗保险资金消耗。医疗保险专业知识讲座第12页三方之间关系供方与需方关系

供方与需方关系主要是指医疗服务提供。双方关系是一个特殊医疗消费市场，不能简单地经过供需双方自动调整市场经济理论到达供需之间平衡，而需要第三方构建将供需利益统一起来体系。供方与医疗保险管理方或保险方关系

医疗保险管理方或保险方是医疗费用支付方，所以，与供方组成了管理与被管理、控制欲反控制关系。医疗保险专业知识讲座第13页医疗保险中保险方与需求方之间关系

医疗保险保险方与需方（患者）之间存在一个既相互统一、又相互矛盾关系：首先，保险方式需方利益总代表，其出发点是保护需方根本利益，保险方经过对供方监控到达对需方保护，需方也需要保险方保障，所以，保险方和需方关系是相互统一；另首先，在第三方付费中，需要从个人利益出发，会损害保险方利益，而保险方也会经过制订一系列针对需方政策，在保障大部分需方利益情况下，损害部分需方利益。医疗保险专业知识讲座第14页医疗保险包括两个市场：医疗保险市场

医疗保险市场存在问题：医疗保险供给者风险选择问题；医疗保险需求者逆向选择和道德风险问题。医疗服务市场医疗服务市场特殊性（外部性和不完全信息问题非常显著，存在显著信息不对称）供给诱导需求理论（由美国和加拿大靴子提出）医疗保险专业知识讲座第15页4、社会医疗保险医疗费用支付方式（1）社会医疗保险投保人费用支付方式

1）起付线方式

2）共付方式

3）限额方式

4）综合方式（2）社会医疗保险机构费用支付方式

1）后付制：按服务项目付费

2）预付制：按服务单元付费总额预付制按人头付费按疾病种类付费医疗保险专业知识讲座第16页

按服务单元付费方式特点是医院或医生收入与提供服务次数直接相关；

按人头付费方式特点是在一定时间内，按一定服务对象人数，预先承包给约定医疗单位医疗费用;

总额预付制是医保部门在对医疗机构进行评定后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额医疗费，假如实际发生費用超支，超支部分由医院自己负担。

医疗保险专业知识讲座第17页三、国外医疗保险制度发展趋势从总体上看，国际上医疗保险制度，大致能够划分为国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄性医疗保险模式等。其发展趋势是：（一）在费用控制方面从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制发展；从限制性控制向诱导性控制发展。（二）在偿付机制方面从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。（三）多层次、各种形式医疗制度依据不一样职业和人群特点，为了满足其合理医疗需求，一些国家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、各种形式医疗保障制度。医疗保险专业知识讲座第18页四、医疗保险实施标准医疗保险实施标准应该把握以下两方面：一方面出发点——保障医疗1、扩大覆盖面2、就医机会人人平等3、表示救死扶伤人道性和福利性4、提供就医方便另一方面约束点——预防浪费1、预防滥用医疗费和浪费医疗资源2、享受者负担一定费用，但不超出其承受能力3、大病和重症优先4、大病上医院，小病在小区

改革方向：以比较低廉费用，提供比较优质医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗需求努力目标：全民医保医疗保险专业知识讲座第19页第二节我国医疗保险制度历史沿革一、计划经济体制下医疗保险制度（一）劳保医疗制度这是按照1951年颁布《劳动保险条例》及1953年公布试行《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规和政策建立和发展起来。实施范围主要包含全民全部制企业职员及其供养直系亲属，以及这些企业离退休人员，城镇集体全部制企业参考执行。劳保医疗经费按照职员工资总额和国家要求百分比，在生产成本项目中列支。享受劳保医疗职员患病时，可在本企业自办医疗机构或指定社会医疗机构就医，享受相关医疗待遇，其供养直系亲属可享受半费医疗。医疗保险专业知识讲座第20页（二）公费医疗制度这是依据1952年政务院公布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示》而建立。今后，国家卫生、财政等部门先后颁布了《关于改进公费医疗管理问题通知》、《公费医疗管理方法》等一系列政策要求，公费医疗制度几经修改，不停完善。覆盖范围：①国家机关、党派、团体以及事业单位工作人员和离退休人员；②国家教育部核准高等院校在校学生；③复员退伍返乡二等乙级以上残疾军人。医疗费用由国家和各级财政部门预算拨款，普通按人头划拨到各单位包干使用。上述人员医疗保健服务最初全部无偿，以后改收取少许门诊挂号费。医疗保险专业知识讲座第21页（三）农村合作医疗制度农村合作医疗制度是在中国农村经过集体和个人集资，为农村人口提供医疗保健服务一个互助互济医疗保障形式。数量庞大“赤脚医生”队伍与农村“保健站”及“农村合作医疗制度”一起，成为当初处理我国广大农村缺医少药三件法宝。劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗共同组成我国医疗保障体系三大支柱。医疗保险专业知识讲座第22页

合作医疗在快要50年发展历程中，先后经历了20世纪40年代萌芽阶段、50年代初创阶段、60～70年代发展与鼎盛阶段、80年代解体阶段和90年代以来恢复和发展阶段。合作医疗是由我国农民自己创造互助共济医疗保障制度，在保障农民取得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了主要作用。它为世界各国，尤其是发展中国家所普遍存在问题提供了一个范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村合作医疗称为“发展中国家处理卫生经费唯一典范”。医疗保险专业知识讲座第23页二、城镇职员医疗保险制度改革(一)医疗保险制度改革过程1、医疗保险制度初步改革时期(1980-1992年)20世纪80年代以来，各地普遍实施了医疗费用与个人挂钩改革办法。1985年以前，主要针对需方实现费用分担办法，增强职员个人费用意识。1985-1992年，改革探索重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务提供方约束。2、医疗保险制度模式探索时期(1992-1998年)1992-1998年，城镇职员医疗保险制度改革进入了以“统账结合”为重点医疗保险改革试点阶段。经过江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹和个人账户相结合医疗保险制度试点以及扩大试点，探索了一系列统筹医疗基金和个人医疗账户相结合新模式。医疗保险专业知识讲座第24页3、建立统一城镇医疗保险制度时期(1998-年)

在总结各地改革试点经验基础上，1998年12月国务院公布了《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》，统一了医疗保险改革方案，明确了医疗保险制度改革目标任务、基本标准和政策框架，要求在1999年1月开启建立城镇职员基本医疗保险制度工作，到1999年底基本完成该项工作，即在全国范围内建立覆盖全体城镇职员、社会统筹和个人账户相结合基本医疗保险制度。医疗保险制度改革主要任务是：建立城镇职员基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，依据财政、企业和个人承受能力，建立保障职员基本医疗需求社会医疗保险制度。医疗保险专业知识讲座第25页4、配套改革时期(年以来)（1）医药卫生体制改革为了落实国务院《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》，国家体改委等8部委于年2月联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》，就城镇医药卫生体制改革目标、内容等进行了要求，意味着与医疗保险制度相适应城镇医药卫生体制配套改革开始实施。（2）一系列改革配套政策（3）关注困难群体，扩大医疗保险覆盖面，加强小区卫生服务医疗保险专业知识讲座第26页年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比上年末增加3431万人。其中，参加城镇职员基本医疗保险人数27443万人，比上年末增加958万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为29629万人，比上年末增加2474万人。在职员基本医疗保险参保人数中，参保职员20501万人，参保退休人员6942万人，分别比上年末增加640万人和318万人。年末参加医疗保险农民工人数为5018万人，比上年末增加22万人。医疗保险专业知识讲座第27页

年整年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增加18.9%和22.7％。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存5794亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存

987亿元），个人账户积累3323亿元。医疗保险专业知识讲座第28页(二)城镇职员基本医疗保险制度改革主要内容1、建立新筹资机制，医疗保险费由用人单位和职员共同负担2、建立社会统筹与个人账户相结合管理模式3、明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付方法4、实现基本医疗保险管理和服务社会化5、健全医疗保险基金管理和监督机制6、强化医疗服务管理，主动发展小区卫生服务事业7、基本医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理8、制订医、药管理标准9、实施医、药分开核实，分别管理10、妥善处理相关人员医疗待遇医疗保险专业知识讲座第29页第三节我国现行基本医疗保险制度一、职员基本医疗保险制度（主要内容）（一）建立标准

1、基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

2、城镇全部用人单位及其职员都要参加基本医疗保险，实施属地管理；

3、基本医疗保险费由用人单位和职员个人双方共同负担；

4、基本医疗保险基金实施社会统筹和个人账户相结合。（二）覆盖范围职员应该参加职员基本医疗保险，由用人单位和职员按照国家要求共同缴纳基本医疗保险费。无雇工个体工商户、未在用人单位参加职员基本医疗保险非全日制从业人员以及其它灵活就业人员能够参加职员基本医疗保险，由个人按照国家要求缴纳基本医疗保险费。

医疗保险专业知识讲座第30页（三）基金筹集

1、基金起源基本医疗保险资金主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费。

2、缴费基数和缴费百分比（1）用人单位缴费基数和缴费百分比缴费基数：职员工资总额；缴费百分比：6%左右（2）职员个人缴费基数和缴费百分比缴费基数：本人工资收入；缴费百分比：2%

（3）灵活就业人员缴费基数和缴费百分比缴费基数可参考当地上一年职员年平均工资核定。

缴费百分比标准上按照当地缴费百分比确定。从统筹基金起步地域，可参考当地基本医疗保险建立统筹基金缴费水平确定。

3、筹资模式社会统筹和个人账户相结合部分积累模式。职员个人缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户百分比普通为用人单位缴费30％左右，详细百分比由统筹地域依据个人账户支付范围和职员年纪等原因确定。医疗保险专业知识讲座第31页案例：

年浙江省某市某企业王二、张三、李四月平均工资分别为元、6000元、1元，年年纪分别为：25岁、40岁、55岁。请问年10月份三人基本医疗保险个人账户应计入金额分别为多少元？注：年浙江省全社会单位在岗职员年平均工资为44513元，某市在职职员个人账户划入标准为：（1）35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3%划入；（2）35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数3.5%划入；（3）45周岁以上按基本医疗保险缴费基数4%划入。医疗保险专业知识讲座第32页（四）基金支付统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核实。确定统筹基金起付标准和最高支付限额：起付标准标准上控制在当地职员年平均工资10％左右，最高支付限额标准上控制在当地职员年平均工资4倍左右。起付标准以下医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定百分比。超出最高支付限额医疗费用，能够经过商业医疗保险等路径处理。统筹基金详细起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担百分比，由统筹地域依据以收定支、收支平衡标准确定。

医疗保险专业知识讲座第33页

企业参保人员李某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用12137元，其中不属于基本医疗保险支付范围费用（空调费、陪客费等）37元。请问：李某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？个人自负、自费多少？注：该市起付标准为1000元,最高支付限额65000元.起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围医疗费用，在职职员基本医疗保险统筹基金支付百分比为：1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.医疗保险专业知识讲座第34页按照政策要求：（1）基本医疗保险支付范围费用：

12137-37=12100元（2）基本医疗保险统筹基金支付费用：（12100-1000）×81%=8991元（3）个人自负费用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）个人自费费用：37元医疗保险专业知识讲座第35页

企业参保人员王某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用75450元，其中不属于基本医疗保险支付范围费用（伙食费、《药品目录》范围外药品费等）5550元。请问：王某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？补充医疗保险支付多少？个人自负多少？个人自费多少？注：该市起付标准为1000元，最高支付限额为65000元。补充医疗保险支付百分比为85%。起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围医疗费用，在职职员基本医疗保险统筹基金支付百分比为：1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.医疗保险专业知识讲座第36页按照政策要求：（1）基本医疗保险支付范围费用：

75450-5550=69900元（2）基本医疗保险统筹基金支付费用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）职员补充医疗保险支付费用：（69900-65000）×85%=4165元（4）个人自负费用：

69900－54640－

4165=11095元（5）个人自费费用：5550元医疗保险专业知识讲座第37页医疗保险专业知识讲座第38页医疗保险专业知识讲座第39页医疗保险专业知识讲座第40页医疗保险专业知识讲座第41页医疗保险专业知识讲座第42页

个人跨统筹地域就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参加职员基本医疗保险个人，到达法定退休年纪时累计缴费到达国家要求年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家要求享受基本医疗保险待遇；未到达国家要求年限，能够缴费至国家要求年限。

医疗保险专业知识讲座第43页二、城镇居民基本医疗保险制度

年7月国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》

，决定从年起开展城镇居民基本医疗保险试点，在有条件省份选择2至3个城市开启试点，年扩大试点，争取年试点城市到达80%以上，年在全国全方面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。年，城镇居民基本医疗保险制度在全国全部城市全方面建立。

年6月，人力资源和社会保障部公布了《关于做好年城镇居民基本医疗保险工作通知》，要求年各地要在全方面建立城镇居民医保制度基础上，巩固和扩大覆盖面，提升参保率，城镇居民医保参保率要到达80%，有条件地方要力争到达90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。

年末参加城镇居民基本医疗保险人数为29629万人，比上年末增加2474万人。医疗保险专业知识讲座第44页城镇居民基本医疗保险制度（主要内容）（一）参保范围

不属于城镇职员基本医疗保险制度覆盖范围大中小学阶段学生（包含大学生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（二）筹资水平

试点城市应依据当地经济发展水平以及成年人和未成年人等不一样人群基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩机制。医疗保险专业知识讲座第45页（三）缴费和补助

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按要求缴纳基本医疗保险费，享受对应医疗保险待遇，有条件用人单位能够对职员家眷参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制订税收勉励政策。

年，城镇居民医保财政补助标准为人均不低于320元。

年，城镇居民医保财政补助标准为人均不低于280元。

年，城镇居民医保财政补助标准为人均不低于240元。医疗保险专业知识讲座第46页财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部年4月25日公布《关于提升年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准通知》，年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资方法为：各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在年基础上提升40元，到达320元。其中：中央财政对原有120元补助标准不变，对200元部分按照西部地域80%和中部地域60%百分比安排补助，对东部地域各省份分别按一定百分比补助。农民和城镇居民个人缴费标准在年基础上提升20元，全国平均个人缴费标准到达每人每年90元左右。个人缴费应在参保（合）时按年度一次性缴清。医疗保险专业知识讲座第47页（四）费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出，有条件地域能够逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余标准。合理制订城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付百分比和最高支付限额，完善支付方法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力医疗服务和费用支付方法，减轻他们医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付要求范围内医疗费用，其它费用能够经过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式处理。

医疗保险专业知识讲座第48页三、新型农村合作医疗制度

年10月，《中共中央、国务院关于深入加强农村卫生工作决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主新型农村合作医疗制度”，“到年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从年起，中央财政对中西部地域除市区以外参加新型合作医疗农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗农民补助每年不低于人均10元”。这是我国政府历史上第一次为处理农民基本医疗卫生问题进行大规模投入。年新农合财政补助标准提升到320元。到年底，全国新农合参合人数是8.05亿人医疗保险专业知识讲座第49页（一）新型农村合作医疗制度含义新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。（二）新型农村合作医疗与以往合作医疗区分

1、筹资渠道在筹资渠道上，以往合作医疗只是农民之间互助共济，政府没有投入，实力不强，基金缺乏保障。新型农村合作医疗是由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合一个筹资机制，其中政府资助占了大头。政府为新型农村合作医疗注入大量资金，增强了新型农村合作医疗实力和参合农民医疗保障能力。

医疗保险专业知识讲座第50页2、管理主体

在管理主体上，以往合作医疗是由集体组织和农民自己管理。新型农村合作医疗是由政府主导来组织推进，强调公开透明，群众监督。新型农村合作医疗在政府组织领导下，管理机构和工作制度愈加健全，基金管理和使用愈加规范，医药费报销百分比更为科学，参合农民就医和医药费报销更为便捷，能够充分发挥新型农村合作医疗基金作用，愈加好地为参合农民提供医疗保障。医疗保险专业知识讲座第51页3、赔偿能力在赔偿能力上，以往合作医疗因为资金起源单一，资金总量少，对农民大病赔偿能力较低。新型农村合作医疗以大病统筹为主，兼顾受益面，重点处理参合农民患大病住院医药费用赔偿问题，能够很好地处理农民因病致贫、因病返贫问题。4、统筹范围

在统筹范围上，以往合作医疗是以村或乡镇为单位统筹管理。新型农村合作医疗是以县（市）为单位统筹管理。新型农村合作统筹范围扩大，表达了“大数法则”，大大增强了保障能力和抗险能力。医疗保险专业知识讲座第52页（三）新型农村合作医疗制度主要内容1、参保对象普通以当地公安机关登记农业户口居民为参合对象，以农户家庭（实际在一起居住农户）为参合单位。

2、基金筹集

新型农村合作医疗基金实施农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。

大病统筹加门诊家庭账户是指设置大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行赔偿，设置门诊家庭账户基金对门诊费用进行赔偿。

住院统筹加门诊统筹是指经过设置统筹基金分别对住院和门诊费用进行赔偿。

大病统筹是指仅设置大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行赔偿。逐步将省（区、市）内统筹模式规范到1-2种。

医疗保险专业知识讲座第53页3、赔偿方案

新型农村合作医疗赔偿方案主要包含起付线、封顶线、赔偿百分比和赔偿范围等内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余标准制订赔偿方案，努力提升参合农民受益水平。4、转诊和结算方法

标准上农民在当地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用赔偿提倡定点医疗机构垫支或现场报销方式。农民到县外就医也要简化转诊手续和医疗费用赔偿审批程序。医疗保险专业知识讲座第54页第四节我国多层次医疗保障体系一、关键部分（一）城镇职员基本医疗保险制度（二）城镇居民基本医疗保险制度（三）新型农村合作医疗制度二、配套部分（一）公务员医疗补助（二）职员大额医疗费用补助（三）社会医疗救助三、补充部分（一）企业补充医疗保险（二）商业医疗保险（三）职员互助医疗保障医疗保险专业知识讲座第55页二、配套部分（一）公务员医疗补助针对国家公务员建立公务员医疗补助制度。（二）职员大额医疗费用补助其资金起源主要由个人或企业缴费，以处理超出基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用。（三）社会医疗救助由政府投入支持社会医疗救助制度，为特殊困难群体提供基本医疗保障医疗保险专业知识讲座第56页三、补充部分（一）企业补充医疗保险国家勉励企业为职员建立补充医疗保险，主要用于处理企业职员基本医疗保险待遇以外医疗费用负担，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从成本中列支。（二）商业医疗保险由商业保险企业经办，企业或职员自愿参加。当前我国商业医疗保险险种主要有：普通医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，普通针对肿瘤等按单病种设置保险；伤残保险，主要针对意外伤害而设置。（三）互助医疗保障如工会举行职员互助医疗保险、红十字会组织少儿大病医疗互助等。医疗保险专业知识讲座第57页嘉兴市职员各类基本医疗保险、补充医疗保险缴纳医疗保险费标准1、基本医疗保险（统账二）单位缴纳：

基本医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）×缴费基数×8%个人缴纳：

基本医疗保险月缴费=单位在职人员×缴费基数×2%

2、基本医疗保险（统账一）单位缴纳：基本医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）×缴费基数×3%个人缴纳：基本医疗保险月缴费=单位在职人员×缴费基数×0.5%医疗保险专业知识讲座第58页将职员补充医疗保险资金由原财政、统筹基金、用人单位和职员个人按每个月6元分别筹集，调整为按当年职员基本医疗保险缴费基数0.2%筹集，由财政和统筹基金按0.5﹕1.5百分比分别负担，用人单位和职员个人不再另行缴纳补充医疗保险费。医疗保险专业知识讲座第59页

年起按上上年度市区在岗职员平均工资作为缴费基数。

年基本医疗保险缴费基数为：2564元/月（年度嘉兴市区在岗职员年平均工资30769元）

年基本医疗保险缴费基数为2931元/月。

年基本医疗保险缴费基数为：3390元/月（年度嘉兴市区在岗职员年平均工资40669元、年44117元）。职员需缴纳基本医疗保险费67.8元/月。

医疗保险专业知识讲座第60页享受医疗保险待遇基本条件

用人单位及其职员按要求连续足额缴纳职员基本医疗保险费，职员和退休人员能够享受职员基本医疗保险待遇；未缴纳职员基本医疗保险费，职员和退休人员不能享受职员基本医疗保险待遇。连续缴费年限不满一年，在该期间发生住院医疗费用，需统筹基金支付，其自负百分比在上述基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年，自负百分比在上述基础上增加30%。医疗保险专业知识讲座第61页嘉兴市职员基本医疗保险统筹基金支付百分比(一)基本医疗保险(统账二、统账一)起付标准以上最高支付限额以下住院医疗费（结算年度内屡次住院可累加），统筹基金支付百分比为：在职职员：1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.补充医疗保险：65000元以上，85%退休人员：在在职职员对应档次上增加5个百分点。建国前参加革命工作人员，其个人负担百分比为退休人员50%。医疗保险专业知识讲座第62页嘉兴市个人账户划入标准和百分比

1、基本医疗保险（统账二）在职职员：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3%划入；35-45周岁（含）按3.5%划入；45周岁以上按4%划入。退休人员：

75周岁（含）以下按4.5%划入；75周岁以上按5%划入。“双缴双保”、退职人员：

45周岁（含）以下按3.5%划入；45周岁以上按4%划入；到达正常退休年纪后，按退休人员百分比划入。医疗保险专业知识讲座第63页个人帐户划入百分比调整年纪计算和调整时间为第二年1月1日，每年调整一次。2、基本医疗保险（统账一）

职员基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可继续使用并抵充自负部分。医疗保险专业知识讲座第64页职员基本医疗保险门诊补助方法1、职员基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可继续使用并抵充自负部分。符合职员基本医疗保险支付范围门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职员自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予40%补助。2、职员基本医疗保险统账二参保人员在当年个人账户资金用完后，符合职员基本医疗保险支付范围门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职员自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予50%补助。医疗保险专业知识讲座第65页职员基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职员医保定点实施国家基本药品制度小区卫生服务中心（站）发生门诊医疗费用，纳入门诊统筹段，在原有报销百分比基础上增加20%。建国前参加革命工作老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。医疗保险专业知识讲座第66页床位费支付（1）中心监护病房(包含ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用支付为在一个住院结算期内，累计14天内病房费用，按职员基本医疗保险要求百分比支付；累计15—60天，先由个人自费10%后，按职员基本医疗保险要求百分比支付；累计61天及以上，先由个人自费30%后，按职员基本医疗保险要求百分比支付。（2）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。（3）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。医疗保险专业知识讲座第67页医疗费用清单中医疗服务项当前“是”、“非”标识意义标识“是”，属于职员基本医疗保险支付范围，包含列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)项目。标识“非”，不属于职员基本医疗保险支付范围，需个人自费。职员基本医疗保险用药范围从年10月1日起，本市参保人员就医列入医保支付用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（版），并须符合“限定支付范围”相关要求。医疗保险专业知识讲座第68页使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支区分？使用“甲类”药品费用直接按职员基本医疗保险要求百分比支付；使用“乙类”药品发生费用先由个人自负5%后再按职员基本医疗保险要求百分比支付，其中使用进口α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白由个人自费5%后再按职员基本医疗保险要求百分比支付。医疗保险专业知识讲座第69页现行门诊要求病种本市职员基本医疗保险门诊要求病种有恶性肿瘤放化疗、慢性肾功效衰竭透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病七种。重度精神病是指：需长久依赖药品治疗脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。医疗保险专业知识讲座第70页门诊要求病种待遇患者凭《要求病种专用病历》和社会保障·市民卡，在要求病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职员医疗保险要求病种药品和医疗服务项目目录》(试行)费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次百分比支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖35元最高支付标准纳入结算，不足标准，按实结算。医疗保险专业知识讲座第71页嘉兴市基本医疗保险（统帐二）起付标准为1000元,最高支付限额65000元.1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.

企业参保人员李某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用12137元，其中不属于基本医疗保险支付范围费用（空调费、陪客费等）37元。请问：李某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？个人自负、自费多少？医疗保险专业知识讲座第72页按照政策要求：（1）基本医疗保险支付范围费用：

12137-37=12100元（2）基本医疗保险统筹基金支付费用：（12100-1000）×81%=8991元（3）个人自负费用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）个人自费费用：37元医疗保险专业知识讲座第73页职员补充医疗保险将职员补充医疗保险资金由原财政、统筹基金、用人单位和职员个人按每个月6元分别筹集，调整为按当年职员基本医疗保险缴费基数0.2%筹集，由财政和统筹基金按0.5﹕1.5百分比分别负担，用人单位和职员个人不再另行缴纳补充医疗保险费。

职员补充医疗保险支付85%医疗保险专业知识讲座第74页

企业参保人员王某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用75450元，其中不属于基本医疗保险支付范围费用（伙食费、《药品目录》范围外药品费等）5550元。请问：王某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？补充医疗保险支付多少？个人自负多少？个人自费多少？注：该市起付标准为1000元，最高支付限额为65000元。补充医疗保险支付百分比为85%。起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围医疗费用，在职职员基本医疗保险统筹基金支付百分比为：1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.医疗保险专业知识讲座第75页按照政策要求：（1）基本医疗保险支付范围费用：

75450-5550=69900元（2）基本医疗保险统筹基金支付费用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）职员补充医疗保险支付费用：（69900-65000）×85%=4165元（4）个人自负费用：

69900－54640－

4165=11095元（5）个人自费费用：5550元医疗保险专业知识讲座第76页医疗补助制度国家公务员单位、参(依)照公务员管理单位参加公务员医疗补助;

企业、事业单位可依据单位实际建立企事业单位医疗补助制度。公务员医疗补助费缴费标准按单位在职人数,以基本医疗保险征缴基数8%缴纳,由社会保险经办机构统一管理;企事业单位医疗补助制度筹资标准:

以单位在职职员和退休人员人数之和、以基本医疗保险费缴费基数，设置提取百分比为1%、2%、3%、4%、5%、6%六个档次标准，可由单位自行选择其中一个医疗补助筹资档次。参加统帐二，且补助筹资标准有条件选择6%单位，可委托社会保险经办机构管理，其余可由单位管理，也可经过商业保险对职员补助。医疗保险专业知识讲座第77页医疗补助待遇：一是对基本医疗保险个人账户补助；二是对医疗费个人自负部分补助。对基本医疗保险个人账户补助：按月以基本医疗保险月缴费基数，按以下标准划入个人账户：

35岁（含）以下在职人员按1%划入；

35-45周岁在职人员按1.5%划入；

45周岁以上按2%划入；退休人员按4%划入。对医疗费个人自负部分补助：对当年个人账户不足支付符合基本医疗保险支付范围门诊医疗费中应由个人自负部分，在职人员自费500元、退休人员自费300元后，按在职人员80%、退休人员85%标准补助；对住院医疗费中应由个人自负部分按在职人员80%、退休人员85%标准补助。医疗保险专业知识讲座第78页

企业参保人员王某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用75450元，其中不属于基本医疗保险支付范围费用（伙食费、《药品目录》范围外药品费等）5550元。请问：王某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？补充医疗保险支付多少？医疗补助支付多少？个人实际自负多少？个人自费多少？注：王某在参加基本医疗保险统帐二、补充医疗保险同时还参加了由医疗保险经办机构管理医疗补助制度。该市补充医疗保险支付百分比为85%；医疗补助按80%标准进行补助；基本医疗保险起付标准为1000元，最高支付限额为65000元，起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围医疗费用，在职职员基本医疗保险统筹基金支付百分比为：1000（不含）－0元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；0（不含)－40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）－65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.医疗保险专业知识讲座第79页按照政策要求：（1）基本医疗保险支付范围费用：

75450–5550=69900元（2）基本医疗保险统筹基金支付费用：（0–1000）×81%+（40000–0）×85%+（65000–40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）职员补充医疗保险支付费用：（69900–65000）×85%=4165元（4）医疗补助支付费用：（69900–54640–4165）×80%=11095×80%=8876元（5）个人实际自负费用：

69900–54640–4165–8876=2219元（6）个人自费费用：5550元医疗保险专业知识讲座第80页嘉兴市城镇居民合作医疗保险制度一、参保对象

1、当地户籍非职员基本医疗保险参保对象农村及城镇居民。

2、非当地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，未纳入职员基本医疗保险等由政府资助医疗保障制度持有浙江省居住证新房民及其儿女。

3、各类全日制高等学校（包含民办高校）中接收普通高等学历教育全日制本专科生、全日制硕士中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助医疗保障制度学生。医疗保险专业知识讲座第81页二、参保方法

1、城镇居民合作医疗保险参保对象只能选择本市范围内其中一个县（市、区）统筹地参保。

2、当地户籍农村居民以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。

3、当地户籍城镇居民（含城镇中小学生）以户（家庭）为单位参保，可在户籍所在镇（街道）或所在学校办理参保手续。市本级在户籍所在镇（街道）办理参保手续。

4、全市各类全日制高等学校（包含民办高校）中接收普通高等学历教育全日制本专科生、全日制硕士中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助医疗保障制度学生（包含当地和外地户籍），在所在学校办理参保手续。医疗保险专业知识讲座第82页5、符合城镇居民合作医疗保险参保条件新房民及其儿女能够户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新房民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助医疗保障制度证实。

6、中途参保按《浙