脱细胞猪真皮基质治疗大面积深度烧伤的临床观察

脱细胞猪真皮基质治疗大面积深度烧伤的临床观察

真皮移植是修复大面积深度烧伤伤口的常用技术之一。异体环皮被用作微囊皮肤的覆盖剂，临床效果可靠。数据和方法一、u3000泰兴县患者28例,其中男性18例,女性10例,年龄2~56岁。烧伤面积为33%~90%体表总面积(totalbodysurfacearea,TBSA),其中深Ⅱ度以上烧伤面积为13%~57%TBSA。致伤原因:火焰烧伤17例,开水烫伤10例,铁水烫伤1例。伴吸入性损伤并行预防性气管切开6例,环形焦痂切开减张8例;早期切(削痂)微粒皮移植22例,肉芽创面清创微粒皮移植6例。脱细胞猪真皮基质[江苏省泰兴市康泰生物制品厂,苏药管械(准)字第2640118号]常温或4℃冰箱储存。0.5%活力碘[武汉市联华卫生消毒用品厂,卫消字(2003)第0293号],规格:500mL。二、皮肤组织病理学检查全身治疗:常规给予抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持、保护或改善脏器功能等治疗。创面处理:创面行简单清创后应用磺胺嘧啶银(SD-Ag)糊剂涂布暴露,红外线烧伤治疗机照射保暖;对6例入院时创面已开始溶痂患者行浸浴后磺胺嘧啶锌(SD-Zn)膏剂包扎处理。术前准备:术前1d及术晨浸浴、无菌敷料保护创面,术前30min静脉注射抗生素1次。手术方法:按常规方法于伤后4~7d行一次性或分次切(削)痂术或肉芽创面清创术,先后以3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面3遍,0.1%活力碘(术中将0.5%活力碘加0.9%氯化钠溶液稀释而成)纱布湿敷15min;术中按供、受皮区面积比为1∶8~1∶12切取自体刃厚或断层皮肤,取皮面积2%~5%TBSA,将切取的自体皮肤置于小烧杯中,锐利剪刀剪切至0.2~0.5mm三、脱细胞猪含皮基质的优化(1)术后患者全身反应情况;(2)脱细胞猪真皮基质的大体变化与脱落过程;(3)微粒皮的成活与创面愈合情况;(4)愈后皮肤外观及弹性情况。脱细胞猪含皮质的皮肤组织病理学观察28例患者中2例发生术后持续高热,血液化验检查显示血象升高、低蛋白血症,创面渗出多,敷料湿染,拆除敷料检查创面见脱细胞猪真皮基质已大部分溶解,积液多,遂移除溶解的真皮基质、留取创面分泌物标本送培养,清除积液与分泌物。创面分泌物培养结果:1例为金黄色葡萄球菌,对万古霉素敏感;1例为鲍蔓不动杆菌,普遍耐药。经创面换药、抗感染、营养支持治疗后再次植皮后创面愈合。其余26例术后生命体征较为平稳,精神、饮食可,5例术后当日有发热反应,但体温在38℃以下,术后第二天体温恢复正常水平。术后5~7d首次换药见脱细胞猪真皮基质与手术创面粘贴良好,真皮基质干燥,呈黄褐色或粉红色,基质下无积液,部分低位或受压部位真皮基质润泽,似与创基建立血运呈淡红色。2周以后脱细胞猪真皮基质颜色加深,仍保持完整干燥,3~4周后真皮基质逐步与创面分离。覆盖物脱落后创面一次性覆盖、无创面裸露21例,5例有少许肉芽创面存在,残留创面大小1cm×1cm~5cm×3cm,经2~5次换药即愈合。植皮肢体皮肤外观平整,有一定弹性,尤其是保留有脂肪层的削痂植皮创面愈合后皮肤弹性良好。典型病例:患者男,42岁。火焰烧伤全身多处,烧伤面积70%TBSA,其中深Ⅱ度25%TBSA,Ⅲ度30%TBSA。伤后1h入院,即行抗休克、抗感染、维护脏器功能、营养支持治疗,创面行简单清创、SD-Ag糊剂涂布暴露、烧伤治疗机照射保暖。休克期过度平稳,于伤后7d行右侧上下肢削痂、脱细胞猪真皮基质为覆盖物的自体微粒皮移植术,Ⅲ度创面削痂保留健康脂肪层。植皮面积为30%TBSA:深Ⅱ度12%TBSA,Ⅲ度18%TBSA;供、受皮区面积比为1∶8。术后患者生命体征平稳,无严重不良反应。术后7d首次换药见脱细胞猪真皮基质贴附创面紧密、干燥完整,无皮下积液,呈黄褐色或粉红色(图2、3)。右下肢后侧可见脱细胞猪真皮基质润泽、似与创基建立血运呈淡红色(图4)。继续以凡士林油纱布衬里包扎。术后13d,见脱细胞猪真皮基质仍保持干燥完整,颜色加深,深Ⅱ度微粒皮移植区创面已愈合(图5)。术后4周,脱细胞猪真皮基质与创面分离呈“硬壳”,用石蜡油软化去除覆盖物后显示创面一次性完全愈合(图6)。患者住院56d,痊愈出院。脱细胞猪头皮基质的优点采用微粒皮移植术修复大面积深度烧伤创面的疗效评定指标主要看微粒皮覆盖物脱落后创面的愈合率。通常情况下,覆盖物在体表存活时间越长,自体微粒皮在覆盖物的保护下成活、扩展、融合直至封闭创面的面积就越大。因此,覆盖物对微粒皮移植术后效果起到关键性作用。同种异体皮作为微粒皮覆盖物临床效果好。但是异体皮存在来源匮乏、价格昂贵、有传染病原微生物的风险以及需要深低温保存等因素限制了其广泛使用,尤其是在基层医疗单位开展困难。因此寻求新的创面覆盖物是当前烧伤界研究的热点问题除异体皮外,猪皮、羊皮、自体焦痂、凡士林油纱布等均可作为微粒皮覆盖物本组资料运用脱细胞猪真皮基质作为微粒皮覆盖物,除2例因术后创面感染、营养不良致失败外,其余病例均获得良好效果,并且其中21例患者脱细胞猪真皮基质脱落后创面完全愈合,另5例残留创面也极少。其根本原因在于:脱细胞猪真皮基质随着细胞成分的剔除其抗原反应减弱,发生排斥反应时间延迟,为自体微粒皮成活、扩展、融合成片直至封闭创面赢得了时间,从而使创面一次性修复成为可能。运用脱细胞猪真皮基质作为微粒皮移植覆盖物同时还具备以下优点:(1)猪皮来源极为广泛、价格低廉,脱细胞处理技术成熟;(2)脱细胞猪真皮基质具有良好的弹性、柔软性和韧性,适合作为创面覆盖物;(3)脱细胞猪真皮基质可常温储存,运输、使用方便;(4)脱细胞猪真皮基质通透性良好,不容易发生皮下积液,不易出现溶解现象,减少了术后创面感染的概率。通过对本组病例分析笔者观察到脱细胞猪真皮基质脱落过程较以往使用的普通猪皮不同,普通猪皮通常是2周左右逐步溶解脱落,且猪皮下常见不同程度积液现象。而脱细胞猪真皮不表现为“溶脱”过程,皮下积液罕见,始终保持干燥完整直至最后形成“硬壳”需借助石蜡油软化后去除。其原因可能为:(1)脱细胞猪真皮基质因缺乏表皮结构,其通透性好、容易脱水干燥,所以早期(2周内)不易“溶脱”。(2)因脱细胞猪真皮基质对自体微粒皮的良好保护,使其成活、扩展、融合成片后阻断了脱细胞猪真皮基质与创基的血运联系,致使后期(3周以后)干枯坏死形成“硬壳”。脱细胞猪真皮基质因其良好的通透性使其不易积液、减少创面感染概率是其优点,但若脱细胞猪真皮基质过早脱水干枯将失去对自体微粒皮的保护作用,不利于微粒皮成活,是其缺点。并且,与新鲜猪皮相比较,脱细胞猪真皮基质仅仅保留了真皮支架,免疫原性降低,而新鲜猪皮的表皮细胞之间存在紧密连接,可以防止机体水分蒸发,外界细菌的入侵。本组资料中2例术后创面感染植皮失败是否与此有关值得进一步观察。同时,新鲜猪皮内