中医门诊病历_第1页
中医门诊病历_第2页
中医门诊病历_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

中医门诊病历中医门诊病历写作指南

一、主题明确

本文将指导您如何撰写中医门诊病历，以便准确记录患者的病情信息，为医生提供全面的诊断和治疗依据。

二、关键词

中医门诊、病历、患者信息、主诉、现病史、既往病史、检查结果、诊断结论

三、写作步骤

1、患者信息

在病历的开头，记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。同时，填写就诊时间、门诊号等必要的医疗信息。

2、主诉

主诉是指患者就诊的主要原因和症状。在病历中简要记录患者的主要诉求，如腰痛、失眠、咳嗽等。

3、现病史

详细询问患者的病情发展，包括发病时间、症状、治疗经过等。尤其关注患者的现症情况，如疼痛部位、性质、程度等。在病历中记录患者的回答，并按照时间顺序记录。

4、既往病史

了解患者过去的疾病史，包括手术史、用药史、过敏史等。对于与本次就诊相关的既往病史，要详细记录。

5、检查结果

根据患者的病情需要，进行必要的检查，如化验、影像等。记录检查结果，并注明检查的时间和地点。

6、诊断结论

根据患者的病情和检查结果，医生做出诊断结论。在病历中记录诊断结果，并注明诊断的依据和注意事项。

四、写作技巧

1、采用简洁明了的语言，避免使用过于复杂的医学专业词汇。

2、按照时间顺序记录患者的病情，使病历更加清晰易读。

3、注意使用规范化的语言和术语，以保证病历的准确性和可靠性。

4、在病历末尾加入患者的个人信息，以便医生快速了解患者的病情和就诊历史。

五、样例

页码：第1页

日期：2023年3月12日

病历号：0000012345

患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138XXXXXXXX就诊时间：2023年3月12日9:00门诊号：2023-00012345

主诉：咳嗽、痰多一个月

现病史：患者自述一个月前出现咳嗽、痰多症状，痰色黄、质稠，咳嗽以早晚为重。近日出现胸闷、气短，有吸烟史10年，每日20支。已服用止咳药及抗生素，症状无明显改善。

既往病史：无重大疾病史，无过敏史。

检查结果：血常规正常，肺部X光片显示纹理增粗。

诊断结论：慢性支气管炎急性发作。建议继续服用现有药物，并增加吸氧治疗，定期复查血常规及肺部X光片。戒除吸烟习惯，注意保暖及避免吸入冷空气。

患者个人信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138XXXXXXXX

通过以上指导，大家已经了解

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论