危重疑难病例骨纤维结构不良

疑难病例讨论上海市第六人民医院内分泌科床号：33床姓名：性别：男

年龄：15岁住院号：774972入院时间：2014-7-17入院诊断：骨纤维结构不良目前诊断：骨纤维结构不良病例摘要主诉：2-3年前无明显诱因开始出现行走不稳现病史：患者2-3年前无明显诱因开始出现行走不稳，步态异常，无面部疼痛、无头痛、无听力下降，无皮肤发黑或色素沉着。2014年7月来我院检查，运动耐力尚可（50米短跑，7分8秒完成；1000米长跑，4分25秒完成）。检验报告示：B-胶原特殊序列2450

ng/L，碱性磷酸酶：289

U/L，血尿酸455

umol/L。左胫腓骨正侧位片：左股骨中下段、腓骨下段病灶。左股骨正侧位片：左侧股骨、髂骨骨质异常改变。左股骨MRI增强：左髋臼内异常信号、左侧股骨轻度弯曲伴髓内信号异常。左侧股骨CT平扫（三维）：左侧股骨、髂骨骨质异常改变，考虑纤维结构不良可能性大。全身骨显影：左侧股骨、胫骨、髂骨骨代谢异常活跃。病例摘要初步诊断：骨纤维结构不良。目前治疗方案：补钙及阿法迪三（0.25ugpoqd）治疗，为进一步诊治收住入院。患者起病以来，精神尚可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。病例摘要病例摘要既往史：否认骨折病史。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫等传染病史。有青霉素过敏史。有其他食物、药物过敏史，有过敏性鼻炎史5年。否认手术外伤史。病例摘要个人史：原籍上海。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟史、饮酒史。婚育史：未婚。家族史：家族中无类似疾病发作史，家族中否认糖尿病史，家族中否认冠心病病史，家族中否认高血压病史。否认其他遗传性疾病家族史。入院查体

T37℃P20次/分R80次/分BP108/70mmHg神志清醒，精神可，发育正常，营养中等，体型中等，步入病房，自主体位，安静面容，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无外耳道畸形，无乳突压痛。鼻外形正常，鼻道通畅，无副鼻窦压痛。口唇无紫绀，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出，无声音嘶哑。颈无抵抗感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大。胸部外形正常，无红肿压痛，无肿块以及分泌物。呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动范围2cm。叩诊心浊音界无明显扩大。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无腹部压痛，反跳痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音，无肝、肾区叩击痛。肠鸣音4次/分。外生殖器发育正常，肛门直肠未检。双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院查体专科检查身高:174.5cm，体重:71kg，BMI:23.451kg/m2腰围：82cm，臀围：104cm。左侧下肢长87cm，右侧下肢长89cm。左侧大腿围53.5cm，右侧大腿围：54cm。臂长174.5cm。两侧臀部不对称，左侧较右侧偏小。入院前检查我院门诊检查示：B-胶原特殊序列2450ng/L；碱性磷酸酶：289U/L；血尿酸：455umol/L。特殊检查Ｘ线检查：左胫腓骨正侧位片示左股骨中下段、腓骨下段病灶，考虑骨纤可能大。左股骨正侧位片示左侧股骨、髂骨骨质异常改变，考虑纤维源性病变，骨纤可能性大。左股骨MRI增强示左髋臼内异常信号、左侧股骨轻度弯曲伴髓内信号异常，考虑骨纤可能大。左侧股骨CT平扫（三维）左侧股骨、髂骨骨质异常改变，考虑纤维结构不良可能性大。全身骨显影（ECT）示左侧股骨、胫骨、髂骨骨代谢异常活跃，考虑为多骨型骨纤维结构不良增殖症。入院前检查MRI:左髋臼内异常信号、左侧股骨轻度弯曲伴髓内信号异常，考虑骨纤可能大。左股骨CT平扫(三维)

:左侧股骨、髂骨骨质异常改变，考虑纤维结构不良可能性大。

X线：左侧股骨、髂骨骨质异常改变，考虑纤维源性病变，骨纤可能性大，请结合其它检查。ECT：左侧股骨、胫骨、髂骨骨代谢异常活跃，考虑为单侧多骨型骨纤维结构不良增殖症入院后实验室检查三大常规：血常规：白细胞5.7*10^9，红细胞4.77*10^9，血红蛋白138g/l，细胞比积40.3%，血小板210*10^9。中性百分比44.3%尿常规：尿白细胞5/ul，尿红细胞0/ul，尿糖（阴性）尿蛋白（阴性）酮体（阴性）粪常规：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白阴性。入院后实验室检查生化指标：白蛋白44g/L，谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶19U/L，γ－GT15U/L，总胆红素8.1umol/l。直接胆红素3.0umol/l，总蛋白67g/L，总胆固醇4.68mmol/l，甘油三酯1.14mmol/l，高密度脂蛋白2.13mmol/l，低密度脂蛋白1.81mmol/l↓。尿素3.9mmol/L，肌酐67μmol/L，尿酸434μmol/L↑。胱抑素-C1.4mg/L，钾4.5mmol/l，钠141mmol/l，氯101mmol/l，钙2.34mmol/l，磷1.44mmol/l，镁0.89mmol/l，前白蛋白305g/L，碱性磷酸酶265U/L入院后实验室检查甲状腺相关：甲功：游离T36.58pmol/l，游离T414.14pmol/l，超敏TSH2.83IU/L。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）15.37KIU/L。抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）5.05KIU/L。CRP及免疫相关：(2014-7-18)免疫：C反应蛋白0.173mg/l。抗"O"85.90IU/ML，类风湿因子10.7IU/ML，IgG10.50g/L，IgA1.79g/L，IgM1.02g/L，血Kappa2.58g/L，血Lambda1.28g/L入院后实验室检查血糖相关：空腹血糖：4.95mmol/L，餐后2h血糖：5.66mmol/L。糖化血红蛋白5.70%。肿瘤指标及内分泌激素：生化检验：甲胎蛋白0.92ug/L，癌胚抗原1.06ug/L，神经元特异烯醇13.42ug/L，糖类抗原1996.66KU/L，糖类抗原12516.80KU/L，前列腺特异抗原0.221ug/L，游离前列腺抗原0.108ug/L，糖类抗原1535.85KU/L，糖类抗原2427.08IU/ml，糖类抗原504.62IU/ml，鳞状细胞癌抗原1.80ug/L，甲状旁腺激素61.24ng/L；25羟维生素D25.52ug/L；降钙素2.00ng/L。血液杂项：血沉11mm/h；各种抗体：抗核抗体（滴度）<1:100，(2014-7-18)pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。抗环瓜氨酸肽抗体25RU/ml，葡萄糖6磷酸异构酶0.20mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体25RU/ml入院后实验室检查入院后特殊检查心电图：正常心电图。B超（消化系及泌尿系）前列腺B超：

1.前列腺未见明显增大

2.双侧精囊未见明显占位。甲状腺B超：

1.甲状腺未见明显异常

2.双侧颈部未见明显肿大淋巴结。目前情况：目前情况：胃纳可、睡眠可。查体：神清，气平。颜面无浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐。腹软,无压痛。双下肢无浮肿。患者目前骨纤维结构不良诊断成立，继续予补钙及维生素D治疗，监测生命体征，并予密固达静滴治疗。讨论目的进一步明确诊断，指导下一步治疗。骨纤维结构不良骨纤维结构不良发病率约为原发性骨肿瘤的0.7%

国外报道主要发生于10岁以下儿童国内报道发病年龄为10~30岁

无明显男女差别绝大部分病例发生在胫骨和腓骨中段，也有报道发生在股骨和尺骨的病例发病机制病因不明先天性骨发育异常：发生在胚胎的组织错构，骨小梁发育异常为纤维组织代替。骨形成障碍：骨小梁停留在编织骨阶段，而不能形成正常的骨小梁。内分泌异常。

症状体征主要症状局部肿物或变形，可有轻微的酸痛、不适等症状,偶有病理性骨折。

该病可能在婴幼儿期即发现,但往往长期稳定。体格检查

最多见局部轻微肿胀,无红、热,可有轻微的压痛,关节活动无障碍。症状体征上肢有病损者往往同时见于颅骨。躯干的病损可波及数根肋骨和椎体及其附件。肋骨常不限于一侧。肢体的骨纤维异样增殖症以一侧上、下肢体为主，而对侧仅有个别骨受累，也可同时波及颅骨、肋骨或骨盆。最常见的症状是骨病损。病损症状的轻重与年龄、病程及受损部分有关。年龄越轻，症状越重。大多数早期病例可存在多年而无症状，继而出现疼痛，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折。症状体征上肢有病损者往往同时见于颅骨。躯干的病损可波及数根肋骨和椎体及其附件。肋骨常不限于一侧。肢体的骨纤维异样增殖症以一侧上、下肢体为主，而对侧仅有个别骨受累，也可同时波及颅骨、肋骨或骨盆。最常见的症状是骨病损。病损症状的轻重与年龄、病程及受损部分有关。年龄越轻，症状越重。大多数早期病例可存在多年而无症状，继而出现疼痛，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折。辅助检查X线片主要影像学检查。最典型的特点为:病变局限于胫骨中段前侧皮质内,单房性或多房性、偏心性,界限清楚,皮质骨密度减低,骨皮质膨胀生长变薄,但无骨质破坏,周围有硬化骨,一般无骨膜反应,胫骨常呈弯曲畸形。有时病灶内可见骨嵴或骨性间隔。

CT表现与X线相同,优点为可克服平片中多种组织结构重叠的缺陷,能较好地显示病变的细节、边界和累及范围。辅助检查MRI

不能准确显示骨质改变,对病变的定性限度较大,但可观察病灶周围骨髓腔和软组织的情况。放射性核素扫描

呈现放射性浓集灶,对于临床可疑多骨型骨纤维结构不良的检出具有独特优势,一次性检查即可全身成像,但缺乏诊断特异性。化验检查无明显改变,可有碱性磷酸酶增高。鉴别该病最易与骨纤维异常增殖症混淆,二者鉴别点如下:

前者绝大部分发生在胫骨中段,其他部位罕见,后者则在四肢长骨均可发生。在发病年龄上,前者多见于青少年,而后者可见于各个年龄段。X线表现:前者病灶一般为偏心性,位于长骨一侧皮质(胫骨前侧皮质多见),边界清楚,可有硬化。而后者病灶在骨髓腔内,边界不清。最后鉴别需病理检查确定,前者由纤维组织和成熟的骨小梁构成,成熟骨和编织骨可同时存在,最具特征的是骨小梁周边有骨母细胞排列。而后者由纤维组织及其所化生的编织骨组成,没有骨母细胞。治疗及预后应主要根据年龄选择不同的治疗方案年龄低于10岁的患者行病灶刮除其复发率很高,接近100%,且广泛切除会带来较多的并发症10岁以上的患者手术治疗后往往没有复发,而且侵袭性的病变在青春期后均变得稳定,不再发展。因此建议,不满15岁的患者在局部病变组织活检确诊后,应尽量采取保守治疗,严密观察。超过15岁的患者则行手术治疗,饮食治疗日常饮食宜多补钙，多食奶制品(如鲜奶,酸奶,奶酪),豆制品(如豆浆,豆粉,豆腐,腐竹等),蔬菜(如金针菜,胡萝卜,小白菜,小油菜)及紫菜,海带,鱼,虾等海鲜类。多补充维生素D,以促进钙吸收。多喝水不宜食用不可吃辛辣、油腻、热气的食物。戒烟戒酒。忌食过量的糖。本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

用药治疗双磷酸盐化合物，其主要作用是通过破骨细胞抑制骨吸收，具体作用机制不详。

帕米磷酸盐是第二代双磷酸盐化合物，为羟乙磷酸钠，临床上用其治疗骨纤维异样增殖症，能显著减轻疼痛，通过对血浆中的碱性磷酸酶活性及尿中羟脯氨酸含量检测表明溶骨性改变减慢，影像学上