外源性肺表面活性物质和NO吸入的护理措施

心理护理由于患儿家属对本病的认识不够充分，对患儿的病情的恐惧、对预后的不确定性以及对使用PS和NO治疗存在的风险缺乏正确的认知，因此需要护理人员运用恰当的方式给予患儿家属充分的心理支持对其进行健康教育知识并取得患儿家属的支持和配合。给药前准备患儿的准备：密切监测患儿的病情变化和心电监护指标。在进行治疗操作前必须结合患儿的病情实际情况，在保证患儿安全的前提下进行治疗和护理操作。呼吸道准备：配合医生行气管插管，听诊两肺呼吸音，确保气管插管位置正确、双肺通气对称。气道分泌物的集聚会阻碍药物的均匀分布影响到治疗的效果，所以在气管插管前帮助患儿翻身、扣背，吸净气道内的分泌物，保持气管插管和气道的通畅。药物的准备：固尔苏为生物制剂应低温(2-8°C)避光保存，使用时盛放固尔苏的小瓶应在控温的水浴中放置3min或置于手心中5min而被慢慢地加温至37C。复温后可轻轻地颠倒转动药瓶，直到悬液呈现均匀状态，再用注射器抽取使用。转动药瓶时不要摇晃，尽量避免泡沫的形成影响药物的吸收。给药中护理：将抽吸好的固尔苏药液的头皮针软管插入导管内，将药液匀速注入，推药完毕向管内注入2ml空气，再用复苏气囊加压2~3min，使药物在肺内充分弥散。给药过程中由3人配合完成,1人负责注药,1人负责气囊加压给氧。整个给药过程中必须严格无菌操作。给药中注意事项：观察病情:在给药过程中必须密切监测患儿的生命体征、面色、皮肤颜色、肢端温度及Sp02的变化。若出现呼吸暂停、心率下降及Sp02下降,应暂停给药,迅速加压给氧，待Sp02上升到90%,心率恢复正常后方可继续注入。给药中的速度:推注药液时要缓慢均匀。配合患儿的呼吸运动进行药物的推注以免患儿发生呛咳造成浪费，影响疗效。复苏囊给氧：挤压复苏囊的频率和力度应快慢大小要适中，以免进人肺内气体过多导致肺大泡甚至肺泡破裂。给药后的护理保暖体温过低可导致患儿发生酸中毒或加重肺损伤，甚至继发肺出血死亡。所以给药后将患儿至于暖箱中保暖，根据体质量调节箱温。体位的管理给药后6h内置患儿于仰卧位，尽量不做翻身拍背吸痰，可抬高头部,并保持颈部轻度后仰，保持气道通畅。6h后可改变体位，最好使用俯卧位,有利于扩大肺的通气，改善患儿的呼吸。给药后的呼吸道管理保持患儿呼吸道通畅，原则上给药后6h内尽量避免气管内吸痰，避免因吸痰人为导致的注入肺内的PS减少。给药后患儿有烦躁、紫绀，血氧饱降低等呼吸道阻塞症状时再选择吸痰。必须吸痰时，护士应该严格无菌操作，必须2人配合，一人负责操作吸引，另一人负责吸引前后挤压复苏囊，压力要适中(4.8-11kPa)，每次吸痰应在10-15s内完成。吸引结束后复苏囊加压给氧，待Sp02上升到90%以上再连接呼吸机。密切观察病情用药后密切观察病情变化并做好相关的记录。用药后氧合及肺功能得到改善，应及时调节呼吸机参数，以免发生气压伤和氧中毒。应用PS治疗后应该观察患儿是否有出血、感染等并发症的出现。实施吸入NO治疗的护理。彻底检查呼吸机，正确连接呼吸机管道，保证各接头连接紧密。把呼吸机的呼出气管道连接到中央负压吸引上，将NO系统连接到患者的呼吸机管道上,尽量把NO从最接近患者处给入，以减少NO与O2的接触时间。保证NO在连接到呼吸机上以前，气瓶的阀门是关紧的，在打开气瓶阀门前应保证所有的接头连接紧密。每班护士应检查和记录NO气瓶压力表上的读数，以监测气瓶的剩余容量，计划更换的最佳时间。当压力＜200PSI(绝对压强)时应及时更换NO气瓶。(3)持续监测呼吸机管道送气口靠近患者部位的NO和NO2的浓度，如果监测到的NO浓度与所设定的NO浓度有差异，应及时检查所有的连接是否紧密，有无泄露。如怀疑气体泄露，应及时通知医生，立即关闭NO气瓶阀门。通知机械师和紧急小组来检查系统和分析室内气体浓度，如确定气体泄露。室内人员应佩带自我保护性呼吸器，打开门窗，将气瓶或患者移至安全的地方。使用电化学监测仪或化学发光监测仪监测环境中NO和NO2浓度，尤其是在通风换气不足的房间(理想的状态是空气交换10〜12次/h)［1］。由于各种标准供气设备、气体流量和浓度监控装置的完善，NO应用安全性可以达到与医用氧气相似的程度，临床应用中NO潜在的毒性作用可以得到有效控制［2］。(4)NO和NO2监护仪的消毒处理。使用后监测仪、传感器及连接线路，只能用醮上酒精的软布清洁，不能用水洗或采用高压蒸气及气体灭菌法灭菌，也不能用任何强消毒剂消毒［3］。气道护理。呼吸机环路护理。为减少死腔，应使用顺应性的呼吸机管道环路，环路中的冷凝水及时倾倒，避免冷凝水倒流入呼吸道。吸入气体加温湿化的温度应与环境温度一致。每小时检查湿化盛水器水位，并保持在呼吸机允许的最高水平面。PS滴入肺内后吸收需要一定的时间，若停留时间过短则难以发挥治疗效果,故原则上注药后6h内，勿翻身拍背吸痰，除非有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟至12〜24h后［4］。由于NO吸入时半衰期短，仅数秒钟，故使用时应保证持续吸入，特别是使用早期,NO浓度及呼吸机条件均较高，应尽量避免患儿较长时间脱离呼吸机，在行气管内吸引时也应尽量缩短时间，2次吸痰之间尽量用呼吸机直接通气，而不用复苏皮囊［3］。PS使用6h后可按需吸痰。吸痰前先翻身拍背2〜5min,安抚患儿至安静，使其保持侧卧位10〜15min后再行吸痰，可以有效地稳定患儿的血氧饱和度，增加患儿对吸痰的耐受性［5］。加强气道湿化，设定呼吸机湿化器温度使吸入体内时气体温度在36〜37°C,如果痰液黏稠，可向气道内滴0.45%氯化钠溶液0.5〜1.0ml,再用复苏囊加压6〜8次后吸痰。选择质地光滑、管壁挺直、硬度合适的吸痰管，吸痰管的直径不超过气管插管直径的2/3。吸痰时按照“由浅至深，先口后鼻”的原则。吸痰时间不超过15s/次，吸引负压不应超过13.3kPa。病情观察及监测。文献报道[6,7],患儿使用PS治疗2〜3h后肺顺应性和肺氧合功能均得到明显改善，因此在使用PS后，应密切观察皮肤颜色、SpO2、呼吸频率及节律、双侧胸廓抬动是否对称、动态血气分析监测。在NO吸入期间应严密地进行心率、心律、呼吸、无创血压、血氧饱和度的动态监测，应每隔30min监测及记录NO、NO2浓度、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、呼吸机各种参数1次。病情稳定后可测定和记录1次/h。应用PS后肺顺应性增高，肺氧合功能迅速改善，如持续采用较高吸气峰压，易发生气压伤。另外，早产儿尤其是极低出生体重儿，长时间吸入高浓度氧气易发生氧中毒，以支气管肺发育不良和眼晶体后纤维增生最常见，早产儿应把SpO2维持在85%〜95%。故应根据SpO2、动态血气分析监测及患者情况，及时与医生联系调整呼吸机参数，如FiO2、吸气时间、吸气分压、呼气末正压。患儿在吸入NO30min后，通知医生复查超声，测定肺动脉压及肺动脉平均血流速度。毒副作用的观察。毒性的防止。NO本身为一种自由基，大剂量吸入对肺有直接损伤作用[8]。NO与氧结合产生的NO2,对肺危害最大。故NO吸入时应持续监测记录NO2浓度，如达到或超过3〜5X10-6应及时报告，并观察患者是否出现NO2中毒的征象，如寒战、发热等。本组所测得的NO2均＜2X10-6。血液高铁血红蛋白的监测。NO与血红蛋白结合，使血红蛋白中的铁由二价变成三价，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白不能携带和运送O2,若浓度过高会发生低氧血症。血液高铁血红蛋白浓度，如超过2%应及时报告。处理方法是：立即降低NO浓度或终止吸入NO,输血，给予维生素C或美蓝。维生素C和美