血液透析患者血管通路选择的相关问题

血液透析患者血管通路选择的相关问题

一、内瘘的发生率众所周知，血液分析的血管路径是患者的生命线。没有导管，你就无法分析。常用的血管通路包括无隧道中心静脉导管、长期带涤纶套隧道导管、自体动-静脉内瘘和移植血管内瘘等,少数情况下采取动脉浅置或者动脉-动脉搭桥,国内医院还有采用动脉直接穿刺或者静脉-静脉穿刺透析等。根据近几年我们国家血液透析登记数据库统计数据,在我国自体动-静脉内瘘占血管通路80%~85%以上;根据2015年DOPPsV研究报告,自体内瘘使用率在欧洲占70%~80%,而美国从最初的不到28%(DOPPI研究)上升到65%,移植血管内瘘则降低到23%左右,长期涤纶套隧道导管维持在22%左右。这与美国大力倡导内瘘第一(FistulaFirstBreakthroughInitiative,FFBI计划)有密切关系。二、治疗老年患者伴发疾病的问题从流行病学统计数据看,在中国导致慢性肾衰竭的第一位原因还是慢性肾炎,国内上海等地统计数据显示大约为50%左右伴随人类寿命延长至老年患者越来越多,老年患者伴发疾病较多,诸如糖尿病,血管炎,高血压、高血脂导致的外周动脉粥样病变等;尚有其他专科疾病损坏桡动脉及患者原有自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂对血管造成的不良影响等。这类患者建立内瘘后失败率高,并有可能增加远端肢体缺血的危险。因此,这些患者选择制作内瘘时必须考虑以下不利因素:1.血管病变的主要症状周围动脉病变导致桡动脉等远端血流不足,造成透析通路相关性缺血综合征发生率增加,而且标准内瘘不易成功或成熟不良。2.各病理生理并发症老年尿毒症患者,常有糖尿病、淀粉样变、高血压等导致的心脏病变,常可出现严重心律失常或心力衰竭。自体动-静脉内瘘或移植血管内瘘的分流可导致心脏的额外负荷,加重病情。因此对此类患者不主张选择动-静脉内瘘,尤其是上臂内瘘。3.促红细胞生成素改善血红蛋白糖尿病或者老年患者的血管及血流有以下特点:由于有动脉粥样硬化至血流速度慢、血液粘稠度高、易发生感染、脱水及尿毒症本身导致的其他血管损害;使用促红细胞生成素改善贫血后血液粘稠度会增加;常伴有外周浅静脉狭窄;血管壁僵硬、脆性高,瘘管穿刺容易出现血液渗漏,导致局部形成血肿,压迫渗漏时局部容易出现内瘘狭窄或闭塞。4.高血压的出现机会老年患者心血管并发症多,自主神经病变明显,血液透析时透析器和透析管路的体外血液循环以及透析超滤,使低血压出现的机会大大多于中轻年患者。临床上这些患者前臂内瘘经常闭塞,如果患者血压通常在90/60mmHg(1mmHg=0.113kPa)以下,内瘘失败率很高,不建议制作移植血管搭桥内瘘。5.长期涤纶套导管的筛选原则老年透析患者由于各种原因对血管通路的自我维护能力差,出现问题不能及时发现和处理。如内瘘穿刺压迫点、压迫时间掌握不准确,感染预防措施不到位,甚至自行造成出血、内瘘闭塞、导管脱出等严重后果。因此,中青年人群,应该尽一切可能制作自体内瘘或者移植血管内瘘;老年患者根据情况努力选择内瘘,血管条件比较差的、反复心力衰竭的或者生存期有限的老年患者首选长期涤纶套导管;儿童患者制作内瘘困难也可以选择长期涤纶套导管。三、麻醉监护理念改变近年来,由于心脏介入等手术模式变化,麻醉监护理念改变等,不同专科对于动脉或静脉穿刺使用增加,如心内科起搏器安装锁骨下静脉留置导管;心脏介入治疗采用桡动脉穿刺四、使用和维护深静脉导管1.教师带教的原则要避免深静脉穿刺技术不熟练者反复穿刺损伤造成中心静脉血栓和(或)狭窄,因此专科医生培训和熟练操作的教师带教十分重要。要根据患者的实际情况和操作者的技术水平正确选择留置导管的静脉。临时无隧道导管原则上仅限于急诊透析、急性肾损伤患者和急诊住院患者使用,颈内静脉导管留置时间原则上应少于4周,股静脉导管原则上应少于2周,特殊情况下(ICU、卧床患者)可以延长至4周2.导管相关血流感染几年甚至十几年长期使用静脉导管不可避免的会出现一些相关的并发症,主要有导管相关感染、血栓、纤维蛋白鞘形成及中央静脉狭窄等。导管相关性感染包括:(1)导管内微生物定植;(2)出口感染;(3)隧道感染;(4)导管相关血流感染(catheterrelatedblood-streaminfection,CRBSI)。其中临床上最需重视的是导管相关血流感染,其不仅发生率高,且有转为脓毒血症的风险。导管相关血流感染包括导管相关性菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等。导管相关性菌血症通常在透析早期出现畏寒、寒战、发热等表现,比较容易诊断和治疗,但转移性骨髓炎或关节脓肿临床上确诊相对困难,治疗也较复杂,需要高度重视,尽可能争取早发现、早诊断、早治疗近来关于导管相关血流感染发生机制及防治也有了一些新进展。病原体多数情况下是经导管腔内入血,在使用电镜对发生感染的管腔内表面扫描发现管腔内表面被一层类似于纤维蛋白的生物膜(biofilm)覆盖,而并非原先预想的存在广泛的细菌菌落;进一步研究表明生物膜能介导病原菌在管腔表面的粘附、定植,而且能加强细菌的抗药性减少导管相关性血路感染的措施:(1)导管操作必须由受过专业训练的工作人员实行,长期导管患者的上下机器过程原则上由2个护士操作;(2)每次透析要认真检查导管出口,必须更换敷料;(3)所有操作过程,包括更换导管帽和导管敷料,病人应当戴口罩或面罩,工作人员必须戴口罩或面罩及消毒手套。导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会,应做到:(1)导管接头和血路接头,必须用碘氟消毒;(2)导管腔不要开放置于空气中,应盖帽子或接注射器;(3)导管腔必须保持无菌。五、自体动-静脉内瘘的治疗对慢性肾衰竭患者的早期随访教育是保证及时制作自体动-静脉内瘘的前提,也是后期自体动-静脉内瘘维护良好的重要保证,肾脏专科医生的以下临床经验有利于患者动-静脉内瘘的良好维护。1.内痔血管选择制作内瘘要选择成熟可能性大的血管;要考虑护士穿刺是否方便;患者的舒适性;出现并发症概率;血流量是否可达标,能够达到透析充分。2.在以下情况下，应尽可能考虑肘部内酮老年人多数可以直接选择肘部内瘘;部分女性患者;儿童患者;一些糖尿病患者;前臂血管损害严重者(如前述);前臂多次内瘘失败或狭窄者。3.瘘管的双向分离内瘘血管尽量端侧吻合,保持动脉远端连续性;瘘管需要流出道通畅,适当扩张流出道;尽量松解流出道压迫和狭窄;争取流出道为“双通道”,防止流出道高压,形成动脉瘤。4.血液透析患者血管内瘘的防治自体动-静脉内瘘要重点防治血管狭窄、血栓形成、感染、血管瘤、充血性心衰;移植血管内瘘重点防治感染、血栓形成、血管狭窄、动脉瘤、瘤样扩张、充血性心力衰竭、心内膜炎等。因此,需要定期对内瘘进行评估,评估方法参见表1(1)内瘘狭窄的防治:每月定期检查内瘘使用情况,血管通路小组医生有计划的超声波检查内瘘,特别是移植血管搭桥内瘘,及时超声引导下的球囊介入扩张十分常用(2)内瘘血栓防治:及时纠正内瘘狭窄是防治血栓的前提。发生自体内瘘或者移植血管内瘘都可以采用尿激酶溶栓,尿激酶溶栓可以采用局部注射法,推荐使用每次5万单位/ml尿激酶,不完全性或附壁血栓可以采用静脉持续滴注尿激酶,每天25~50万单位(3)内瘘感染防治:自体内瘘表面皮肤感染可以采用局部抗生素软膏,一旦内瘘血管感染,必须静脉滴注抗生素,而且疗程需要4周。轻度移植血管感染,尝试静脉使用抗生素挽救,严重的感染必须尽快切除移植物。总之