膝关节后外侧结构损伤的治疗

膝关节后外侧结构损伤的治疗

膝关节后外结构（plf）也称为后外角（pg）或后外综合体（pg）。损伤可导致严重的障碍，如膝关节不稳定型和关节软骨的退行性变。过去一段时间内的相关研究表明,PLC损伤不仅导致膝关节外旋、内翻以及胫骨近端后向不稳定,对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术,如果忽略了后外侧角损伤的治疗,将会导致重建失败1一般解剖1.1膝盖后外侧结构的分级在Seebacher等人1.2解剖配件对膝关节后外侧结构损伤的正确理解是合理选择治疗方法的前提,因此必须要对相关结构的解剖形态、附着点及生理功能等有足够的认识2此后结构损伤Fanelli等评价内翻不稳定时多采用Hughston3外部结构损伤的治疗3.1保守治疗对于I度以及单纯PLCII度损伤,Ellingson等人3.2手术治疗III度PLC损伤行保守治疗预后差,应行手术治疗。Kannus等Lee等3.2.1骨隧道pflCooper等第一筋膜切口:在股骨外髁处延髂胫束纤维分离,显露LCL及POP-T附着点。屈膝70°,于外侧半月板股骨韧带处做切口,延伸至腓骨前方1cm处,可以显露POP-T股骨附丽及其走行、腘半月板纤维束、外侧半月板。第二筋膜切口:于股二头肌腱后方,显露并保护腓总神经。钝性分离腓肠肌和比目鱼肌间隙,可以显露腓骨茎突后内侧面(PFL附丽)、胫骨近段后外侧,可见腘肌腱腹交界。第三筋膜切口:如果上述分离仍无法清楚显露PFL附丽,可以分离髂胫束后方及股二头肌腱前方间隙,显露腓骨茎突后内侧面。如果需要对PLC相关结构进行重建,则需要在相关位点建立骨隧道以进行肌腱固定。腓骨隧道:腓骨隧道用于重建PFL或LCL,根据其解剖附丽不同,选择位点不同。骨隧道直径约7mm。仅重建LCL时,还可以在腓骨小头外侧面建立骨槽以镶嵌固定骨块。如采用腓骨小头外侧指向腓骨茎突后内侧(PFL附丽)的隧道,将重建肌腱自外侧骨隧道开口引入,自腓骨茎突后内侧骨隧道出口引出,前方部分可用于重建LCL,后方部分可用于重建PFL(具体见陈旧性POP-T、LCL、PFL损伤重建)。胫骨隧道:可以使用瞄准器进行固定,定位点为腘肌腱腹交界处,前方隧道开口为Gerdy结节偏下偏内侧,后方出口应位于胫骨近端后外侧关节面下10mm处,隧道直径约9mm股骨隧道,为LCL及POP-T在股骨外髁的解剖附丽,判断LCL在股骨外髁处的解剖附着点是关键。可以活动膝关节,利用克氏针测试移植物等长性而确定。从外向内建立隧道,指向股骨内髁或收肌结节。3.2.2急性后外侧结构损伤的治疗急性单纯后外侧结构损伤,可以采用的治疗方法包括原位缝合修复、自体肌腱转移加强修复以及止点提升等方法。修复时可以利用缝合锚进行缝合3.2.2.1.重型钢筋损伤修复及选择对于急性PLC损伤,有学者主张在组织无明显缺损时,可行修复手术,能够恢复膝关节后外侧稳定性。Delee等人3.2.2.材料肌力的固定和有效内固定PLC损伤进行修复手术的方法包括:(1)原位缝合修复:适用于急性后外侧结构损伤,没有明显组织缺损。手术时将膝关节置于屈膝60°~70°位,胫骨轻度内旋。对于LCL在股骨或者腓骨止点处的撕脱伤,可以重新将肌腱固定于原解剖附着点。腘肌腱腱腹交界处损伤,可以将肌腱部分用骨锚缝合固定于胫骨近段以恢复其稳定性。对于外侧半月板后角冠状韧带、腘半月板纤维束、髂胫束、股二头肌长头或短头的撕裂伤,可进行直接端-端缝合;(2)自体肌腱转移增强术:对于腘肌腱损伤,如腘肌腱股骨附着点尚存在,可以取髂胫束中份腱束,保留其位于Gerdy结节的附着。在胫骨近端偏外侧,Gerdy结节下方,由前向后建立骨道,将所取髂胫束自前向后穿过骨道,与残存腘肌腱进行缝合。对于腘腓韧带或LCL损伤,可以取股二头肌肌腱中份,保留远端附着,将其近端固定于股骨外髁以恢复PFL或LCL稳定。Dugas等3.2.3下肢力线异常陈旧后外侧结构损伤,伤后形成的瘢痕组织将加大手术的难度。继发损伤以及下肢力线异常也应引起重视。治疗的目标是重建膝关节的稳定性,维持膝关节的活动,解除疼痛,恢复运动水平,减少发生关节病的风险。目前多数学者主张对PLC损伤结构进行解剖重建,以达到最好的恢复稳定性效果3.2.3.移植物的选择LCL是控制膝关节内翻稳定的重要结构,对于PLC损伤引起的侧方不稳定,应重视LCL的重建。移植物多选择异体B-T-B,骨块直径约10mm。股骨隧道位点为股骨外髁LCL附着点,腓骨隧道平行于骨干,或者可以在腓骨头外侧做骨槽,将骨块镶嵌于腓骨头。远端可以采用螺钉固定骨块,近端可以采用缝线牵拉,在股骨内髁隧道出口处以纽扣打结固定或使用Endobutton固定(见图3)。3.2.3.骨隧道的固定对于膝关节外旋不稳定,可行POP-T重建以恢复其稳定性。移植物可以采用异体B-T-B或者跟腱,骨块直径约10mm。移植物应位于LCL深层。采用异体B-T-B移植,股骨隧道选择腘肌腱附着点(LCL附着点前下方18.5mm),隧道由外向内,固定方式可以选择缝线牵拉骨块在内侧出口以纽扣打结固定,或者挤压螺钉;胫骨隧道由前向后,前方位于Gerdy结节偏下方,后方出口处位于腘肌腱腱腹交界处,外侧关节面下方5~10mm。将骨块从后方出口拉进隧道,固定方式可用缝线牵拉骨块在前方出口以纽扣打结固定。如采用异体跟腱移植,骨块部分安放于胫骨隧道进行固定,可将骨块从后向前拉至胫骨骨道前方开口处以挤压螺钉固定;股骨POP-T附着点处的固定可以选用6.5mm松质骨螺钉进行固定。3.2.3.建立腓骨隧道移植物可采用异体胫前肌腱或者异体B-T-B移植物。在股骨外髁POP-T附着点建立股骨隧道,在腓骨头PFL解剖附丽处建立腓骨隧道(相关解剖关键位点见上述)。固定方式可以选择挤压螺钉固定。如果LCL完整,膝关节仅存在后外侧旋转不稳定,也可以单独进行PFL重建。此时无需整体显露PLC结构。可在腓骨头外侧和股骨外髁分别做小切口,显露腓骨头的前、后方,骨膜下剥离以建立骨隧道;股骨外髁处显露LCL止点,以此寻找POP-T解剖附丽,建立股骨隧道。3.2.3.膝关节后外侧旋转不稳定损伤的治疗可以采用异体跟腱进行重建。Laprade等人对于膝关节后外侧复合体损伤,后外侧旋转不稳定的病例,即POP-T或PFL损伤,治疗方法存在一定争议。Maynard等Noyes等3.2.3.力位x线片评价力线陈旧性PLC损伤患者如果存在下肢力线异常,可拍摄下肢应力位X线片评价力线。由于患者行走时膝关节外侧间隙张开,忽略畸形而直接进行肌腱韧带重建手术,可能导致移植物受到异常牵拉应力。Noyes和Barber-Westin等3.3术后恢复Murphy等3.4术后处理引起的损伤主要包括PLC损伤重建手术的相关并发症主要包括伤口感染、术后关节僵硬、关节不稳定以及手术所造成的神经血管损伤、骨筋膜室综合征等术后伤口感染:术区皮肤软组织条件不良,患者长期服用皮质激素,有膝关节手术病史以及术中止血带使用时间过长等,均可增加手术伤口感染的风险。合理有效使用抗生素可以降低伤口感染的发生几率。关节僵硬:不适当的韧带张力可导致关节活动受限。手术激惹造成血肿、关节囊炎症以及过长时间的制动,可使纤维瘢痕组织增生以致关节僵硬。伤口感染、骨化性肌炎或术区疼痛也可能导致关节活动受限。正确的手术操作,术后早期康复及关节活动锻炼有助于减少关节僵硬的发生。术后关节松弛多由于PCL重建术后康复锻炼不当引起,PCL合并PLC损伤术后尤其应注意,术后早期的功能锻炼需要进行“闭链式”活动,避免重建韧带松弛。合并PCL手术,重建术后如果关节松弛,常会导致关节疼痛不适。如果采用自体B-T-B取材,可能导致术后膝前痛。此外,髌腱炎、异位骨化等也可能导致膝关节前方疼痛。关节镜术中使用的液体环境可能通过关节囊破损处流入下肢筋膜间室,造成骨筋膜室综合征。避免伤后过早进行手术(手术可在伤后2~3周进行),使得关节囊自然愈合,可以减少骨筋膜室综合征的发生率。神经血管损伤:PLC手术显露过程中要注意辨认和保护腓总神经。合并PCL损伤进行重建时要注意避免膝关节后方血管损伤。4肌韧带及关节不利部位LCL:起点位于股骨外上髁,在外上髁突起的近侧1.4mm,后方3.1mm处。止点位于腓骨头外侧,距前缘8.2mm,腓骨茎突前下方28.4mm。总长约70mm。LCL在腓骨处的附着约13.9mm宽,占腓骨头宽度的38%。POP-T:起自胫骨近端后内侧,向外上方走行,肌腱为腘肌腱,止于股骨外侧髁。其止点位于LCL股骨外髁附着点前下方18.5mm。腘肌腱平均长度为54.5mm。腘肌腱行程中发出3条腘半月板纤维束(前下,后上,后下)。在腱腹交界处发出腘腓韧带,向外下走行止于腓骨茎突后内侧。PFL:由腘肌肌腱复合体发出,可分为两束。前束由腘肌腱腱腹交界处发出,止点在LCL腓骨止点内侧,位于腓骨茎突尖前内侧远端2.8mm;后束由腘肌腱发出,止点位于腓骨茎突尖后内侧远端1.6mm。腘肌肌腱复合体与腘腓韧带连接股骨、胫骨、腓骨而形成“Y”形