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文档简介

医院原始记录管理制度1.引言本文档旨在规范医院原始记录的管理制度，确保医院原始记录的准确性、保密性和完整性，提高医院运行的效率和质量。2.制度适用范围本制度适用于医院全体医务人员和相关工作人员。3.定义原始记录：指医院内部生成的与患者、医疗行为、诊疗结果相关的文书、电子记录等。管理人员：指医院内负责原始记录管理工作的专职人员。原始记录管理系统：指医院使用的用于存储、管理、检索原始记录的计算机系统。4.原始记录的编写要求4.1记录人员应准确记录与患者相关的信息，包括但不限于患者的基本信息、病史、诊疗过程、医嘱等。4.2记录人员应使用标准化的术语和表达方式，避免模糊、歧义或个人主观色彩的表达。4.3记录人员应及时记录相关信息，确保记录的时效性。4.4记录人员应严格遵守医院的保密要求，确保患者信息的保密性。5.原始记录的保存和归档5.1医院应建立统一的原始记录存档区，保证原始记录的安全性和可靠性。5.2原始记录应按照患者个案进行归档，确保易于检索和保护患者隐私。5.3原始记录的存储介质应定期备份和更新，并进行相应的存储管理。5.4原始记录归档后，应设置相应的权限控制，只有授权人员可以查阅和修改相关记录。6.原始记录的审核和审批6.1医院应建立原始记录审核和审批的流程，确保医务人员的行为符合医疗伦理和法律规定。6.2审核人员应对原始记录的准确性、合规性和完整性进行审核，并在符合要求后进行审批。6.3审核人员应及时反馈审核结果，对存在的问题进行指导和纠正。7.原始记录的查询和检索7.1医院应建立原始记录查询和检索的机制，为相关人员提供方便快捷的访问方式。7.2查询人员应按照规定的程序进行查询，确保查询行为合规、便捷和高效。7.3医院应加强对查询权限的管理，只有具备授权的人员可以进行查询操作。8.原始记录的修订和补充8.1若发现原始记录存在错误或遗漏，医务人员应及时进行修订或补充，并注明修订或补充的时间和原因。8.2修订或补充后的原始记录应按照相关规定进行审核和审批。9.违规处理9.1对于故意篡改、删除或泄露原始记录的行为，医院将依法对相关责任人进行追责。9.2对于违反本制度其他规定的行为，医院将采取相应的纪律处分措施。10.制度宣导和培训10.1医院应定期开展原始记录管理制度的宣导和培训，确保相关人员了解和遵守本制度。10.2宣导和培训内容应包括制度的要求、操作规范、违规处理措施等。11.监督和评估11.1医院应建立原始记录管理制度的监督机制，确保制度的有效实施和不断改进。11.2监督部门应定期对医院的原始记录管理制度进行评估，发现问题及时整改。12.附则12.1本制度的解释权归医院所有，并由医院负责对其进行修订和补充。12.2本制度自发布之日起生效。

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