医学诊断学课件：血液一般检验

血液一般检测问题为什么“血浓于水”？血液的成分有哪些？血液为什么是红色的？什么是“贫血”？你周围有患“贫血”的人吗？一、血液组成二、红细胞

Redbloodcell血液中最多的一种血细胞直径6～9um，呈双面凹的圆盘状周边着色深，中心淡染，约占红细胞直径的1/3平均寿命120天原卟啉和铁蛋白合成血红素，再与珠蛋白合成血红蛋白(hemoglobin,Hb)（一）红细胞计数

(redbloodcellscount,

RBC)健康人群红细胞和血红蛋白参考值人群血红蛋白（g/L）红细胞（×1012/L）成年男性120～1604.0～5.5成年女性110～1503.5～5.0新生儿170～2006.0～7.0红细胞和血红蛋白减少生理性婴幼儿、儿童老年人妊娠中、后期红细胞和血红蛋白病理性减少贫血程度血红蛋白（g/L）轻度>90中度60~90重度30~60极重度<30红细胞和血红蛋白增多相对性:

由于各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多，多为暂时性。常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大量出汗、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒等绝对性:继发性:可分为生理性和病理性。前者如新生儿、高原地区居民、体育运动等。后者可见于肺源性心脏病、发绀性先天性心脏病、某些恶性肿瘤如肾癌、肝癌等引起的伴癌综合征等真性红细胞增多症（polycythemiavera,PV）:目前认为是造血干细胞受累所致。红细胞可达7.0～10.0×1012/L，血红蛋白可达170-250g/L（二）红细胞形态改变大小异常形态异常染色异常细胞中出现异常结构正常红细胞直径6～9um，呈双面凹的圆盘状周边着色深，中心淡染，约占红细胞直径的1/31.大小异常1）小红细胞红细胞直径小于6μm见于缺铁性贫血、遗传性球形细胞增多症、血红蛋白病2）大红细胞直径大于10μm见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血3）巨红细胞直径大于15μm常见于叶酸或B12缺乏的巨幼细胞贫血4）红细胞大小不均anisocytosis红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上

反映骨髓中红细胞增生明显旺盛见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显2.形态异常

1）球形细胞球形细胞直径小于6μm，厚度增加大于2.0μm。细胞圆球形，体积小，着色深，中央淡染区消失

主要见于遗传性球形细胞增多症等。涂片中此种细胞约占20%以上时才有诊断参考价值

2）靶形细胞此种细胞的中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存留而深染，状似射击的靶标见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例3）镰形细胞形如镰刀状，由于红细胞内存在着异常血红蛋白S

见于镰形细胞性贫血4）泪滴形细胞细胞成泪滴或手镜状见于骨髓纤维化，为本病的特点之一。也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等

5）椭圆形细胞

红细胞的横径缩短，长径增大，成卵圆形，或两端钝圆的长柱状。正常人的外周血涂片中仅可见约1%椭圆形细胞

遗传性椭圆形细胞增多症病人可达25%-50%，巨幼红细胞贫血时可见到巨椭圆形红细胞

6）口形细胞

红细胞中央淡染区成扁平裂缝状，宛如微张口的嘴形或鱼口状。正常人血涂片中偶见如出现较多达10%以上，常见于遗传性口形细胞增多症。少量可见于弥散性血管内凝血（DIC)及酒精中毒时

7）裂细胞schistocyte（红细胞异形症poikilocytosis）系指红细胞发生各种明显形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、靶形等

见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人8）红细胞缗钱状形成（reoleaux）红细胞呈串状叠连似缗钱状常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等3.RBC染色异常低色素性(hypochromia)

高色素性(hyperchromia)

嗜多色素性(polychromia)1)低色素性红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病2)高色素性红细胞着色过深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也成高色素性

3)嗜多色性红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体、线粒体等成分其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见1）嗜碱性点彩

细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多色性并存多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫4.红细胞结构的异常2）染色质小体又称豪－乔小体，为紫红色圆形小体，是核染色质的残留部分常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等3）卡波环（Cabot)一种紫红色成圆形或8字形细线状环。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等4）有核红细胞

有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。成人外周血中出现有核红细胞，即属病理现象。见于：①各种溶血性贫血②红白血病③髓外造血④骨髓转移肿瘤（三）红细胞比容（hematocrit,Hct)

定义：红细胞在血液中所占容积的比值【参考值】男性：40~50%（0.4~0.5L/L）女性：37~48%（0.37～0.48L/L）【临床意义】红细胞比容增高：相对性增多（血液浓缩）绝对性增高（真性红细胞增多症）红细胞比容减少：见于各种贫血（四）红细胞平均值参数1.平均红细胞容积（meancorpuscularvolume,MCV）指平均每个红细胞的体积，以fl（飞升）为单位

参考值为80～100fl

MCV=红细胞比容（L/L）/红细胞计数（×1012/L）注：1L＝1015fl2.平均红细胞血红蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量，以pg（皮克）为单位

参考值为26～32pg

MCH=血红蛋白（g/L）/红细胞计数（×1012/L）注：1g＝1012pg3.平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）指平均每升红细胞中所含血红蛋白的浓度（克数），以g/L表示

参考值320～360g/L（32％～36％）

MCHC=血红蛋白（g/L）/红细胞比容（L/L）红细胞平均值参数临床意义类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常见疾病大细胞贫血>100>32320～360巨幼细胞贫血正常细胞贫血80～10026～32320～360再生障碍性贫血单纯小细胞<80<26320～360慢性病性贫血小细胞低色素贫血<80<26<320缺铁性贫血（五）红细胞分布宽度(redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)红细胞分布宽度是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数来表示。比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更客观、准确【参考值】11.5％～14.5％【临床意义】1.用于缺铁性贫血的诊断与疗效观察2.用于小细胞低色素性贫血的鉴别诊断三、网织红细胞网织红细胞（reticulocyte,Ret）是尚未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟之间的过渡细胞由于胞质内还残存多少不等核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝染液进行活体染色，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又连接成线状或网织状而得名网织红细胞红细胞由骨髓释放入外周血，尚需24～48小时合成最后的血红蛋白，残存的嗜碱物质才能完全消失，成为成熟红细胞网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径为8.0～9.5μm，是瑞氏染色血涂片中的嗜多色性红细胞可分I（丝球型）,II（网型）,III（破网型）,IV（点粒型）网织红细胞网织红细胞网织红细胞计数【参考值】百分比：0.5%～1.5%

绝对计数为24～84×109/L网织红细胞增高：

提示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、失血性贫血等，溶血性贫血常﹥10%网织红细胞减少：

提示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、纯红再障、溶血性贫血再生障碍危象四、红细胞沉降率ESR

（erythrocytesedimentationrate）【定义】指红细胞在一定条件下沉降的速度。【参考值】男：0～15mm/1h末

女：0～20mm/1h末【临床意义】生理性增快：儿童、孕妇病理性增快：各种炎症性疾病组织损伤及坏死恶性肿瘤各种原因所致的血浆球蛋白增高五、白细胞

Whitebloodcell

WBC(x109/L)

成人4～10新生儿15～206月～2岁11～12（一）白细胞计数

（whitebloodcellscount）

白细胞分类比

细胞类型百分数％绝对值（×109/L）

中性粒细胞50～702～7

嗜酸性粒细胞0.5~50.05～0.5

嗜碱性粒细胞0~10～0.1

淋巴细胞20~400.8～4单核细胞

3~80.12～0.8（二）白细胞及粒细胞数量异常

白细胞增多症WBC＞10x109/L

白细胞减少症WBC＜4.0x109/L

中性粒细胞减少症ANC＜1.5x109/L

中性粒细胞缺乏症（粒缺）:

ANC＜0.5x109/L

中性粒细胞增多生理性增多：

饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒、月经期、妊娠病理性增多：

反应性增多、异常增生性中性粒细胞反应性增多急性感染严重

组织损伤或坏死急性溶血急性大出血急性中毒恶性肿瘤(非造血系统恶性肿瘤)中性粒细胞异常增生性增多急性髓细胞白血病骨髓增殖性疾病：慢性粒细胞白血病真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化中性粒细胞减少感染性疾病：病毒性－流感、麻疹细菌性－伤寒、副伤寒、结核原虫－疟疾、黑热病血液系统疾病：再障、巨幼贫、PNH、MDS理化损伤：电离辐射、化学药品免疫性疾病：SLE单核－巨噬细胞系统功能亢进：脾亢中性粒细胞核象改变1）核左移概念：外周血出现不分叶核粒细胞（杆状核，晚幼粒，中幼粒，早幼粒）>5％称为核左移临床意义：常见于急性化脓性感染，其次见于急性失血，急性中毒及急性溶血等

2）

核右移－－核分叶过多概念：外周血中分叶核粒细胞分叶过多，在5叶以上的中性粒细胞超过3%是称为核右移意义：巨幼细胞贫血及造血功能衰退抗代谢药物应用后感染的恢复期（一过性）疾病的进展期出现核右移（提示:预后不良）

中性粒细胞形态异常1）中毒性的变化：细胞大小不均：中毒性颗粒：空泡形成：核变性：固缩、溶解、碎裂球形包涵体（Dohlebody）

意义：见于严重感染性疾病，化脓性感染，败血症，恶性肿瘤，中毒、大面积烧伤等2）棒状小体(Auer

body）

为白细胞胞质中出现的红色细杆状物质，一个或数个，长约1～6um，故称为棒状小体意义：①棒状小体一旦出现，即可拟诊为急性白血病

②鉴别急性白血病类型：急淋无此小体，急粒和急单则可见到棒状小体(Auer小体）（三）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增多：

过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、高嗜酸性粒细胞综合征嗜酸性粒细胞减少（意义不大）：

某些急性传染病（伤寒）、长期应用肾上腺皮质激素嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）：0.5%~5%（四）嗜碱性粒细胞占白细胞总数的0～1％，绝对值0～0.1×109/L嗜碱性粒细胞增多：过敏性疾病

血液病（慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化）

恶性肿瘤嗜碱性粒细胞减少：无意义

嗜碱性粒细胞（basophil，B）（五）淋巴细胞淋巴细胞（lymphocyte，L）占外周血白细胞的20％～40％绝对值0.8～4x109/L分大淋巴细胞（10～15um）小淋巴细胞（6～10um）淋巴细胞增多

儿童期、婴儿期生理性增多感染性疾病：病毒感染（如风疹，麻疹、腮腺炎、传单、病毒性肝炎）及流行性出血热、百日咳、结核等肿瘤：淋巴细胞白血病、淋巴瘤急性传染病的恢复期器官移植后的排斥反应淋巴细胞相对性增多：再障，粒缺等淋巴细胞减少：意义不大

异形淋巴细胞在某些病毒性感染刺激下，可使淋巴细胞增生，在外周血中可见到一种形态不典型淋巴细胞称为异形淋巴细胞异形淋巴细胞多数由T淋巴细胞转化而来，在正常人外周血中偶可见到，不超过2%异形淋巴细胞分类

Ⅰ型（泡沫型）

Ⅱ型（不规则型）

Ⅲ型（幼稚型）异形淋巴细胞增多感染性疾病：

传单，流行性出血热等，可达10％以上药物过敏其它：免疫性疾病（六）单核细胞（3－8％）单核细胞增加感染：如SBE，疟疾，黑热病等血液病：单核细胞白血病

急性传染病恢复期单核细胞减少：无临床意义是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等六、类白血病反应

（leukemoidreaction）类白血病反应类型中性粒细胞型：见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等，尤以急性化脓菌感染为最常见白细胞总数明显升高，中性粒细胞为主，伴核左移中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病鉴别

类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因有原发疾病无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、脾大白细胞数及分类计数中度增高，大多﹤100×109/l，以分叶核及杆状核粒细胞为主，原粒细胞少见显著增高，典型病例常﹥100×109/l，可见各发育阶段粒系细胞，与骨髓象相似。嗜碱及嗜酸性粒细胞不增多常增多粒细胞中毒性改变常明显不明显红细胞及血小板无明显变化早期病例轻至中度贫血，plt增高，晚期减少。骨髓象一般无明显改变极度增生，以晚幼中幼粒为主。Ph染色体无可见90%以上的病例中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高积分显著减低，甚至02.嗜酸粒细胞型见于寄生虫病、过敏性疾病等3.淋巴细胞型见于病毒性感染4.单核细胞型见于粟粒性结核、SBE、细菌性痢疾等七、血小板

（plateletcount,PLT）【参考值】（100~300）×109/L【临床意义】血小板减少：血小板的生成障碍：AA,AL血小板的破坏和消耗亢进:

特发性血小板减少性紫癜（ITP)、脾亢、DIC血小板分布异常：脾大假性血小板减少症：血小板发生聚集

（一）血小板计数（platelet，plt）血小板增多（>400×109/L）：

原发性增多：原发性血小板增多症，慢粒反应性增多：急慢性炎症，脾切除后（二）平均血小板体积【参考范围】：7－11fl【临床意义】：要结合PLT变化（三）血小板体积分布宽度PDW【参考范围】：15％～17％【临床意义】：反映血小板体积大小的异质性八、骨髓细胞学检查（一）、概述骨髓是人出生后的主要造血组织骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变临床应用血液病的诊断,分期和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查,病原生物学培养临床疑难病例骨髓涂片的显微镜检查低倍镜观察取材、涂片、染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜：选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低1~5/HP增生减低5~20/HP增生活跃20~50/HP明显活跃50~100/HP极度活跃>100/HP（二）、血细胞发育过程中

形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多造血干细胞的分化及增殖示意图（三）、血细胞的正常形态学特征（四）、细胞免疫分型应用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和或细胞