病历书写基本规范与病历管理制度

。病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。、书写病历时除医嘱需要“取消”及上能医师含签名时使用红色墨水外住院病历书写一律使用蓝黑墨水。、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。、病历书写严禁涂改书写过程中出现错字时应当双线划在错字上并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹而使原字迹不能辨认。除日常病程记录可由实习进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格并具有在本院合法执业的医务人员。实习医务人员系指医疗、护理大中专学校的在校学生进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业助理医师资格、执业护士资格均不具有在本院合法执业的权利。试用期医务人员指医学院校毕业后依法到本院试用工作的人员无论是否取得执业助理医师、执业护士资格均尚未取得在本院人才流动执业务资格。进修医务人员指已取得执业助理医师执业护士资格并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员在本院进修期间除本院在接受其进修时专门机构所进修科室、进修医务人员办公室等考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师指具有执业医师资格并注册登记在本院具有合法执业权利的对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。、上级医师修改病历时使用红墨水如系错字、错句双线划在错字、错句上如系添加在保持原记录清晰、可辩认的前提下在空白处书写注明修改时间、修改处数并签名。、医师查房记录的要求主治医师首次查房记录应于患者入院后2小时内完成。对病危者要随时查看患者记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次最长不得超过天对一般患者至少天记录一次副主任医师以上查房每周1。、“因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后小时内扎实补记,并加以注明、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动在患者本人签字的同时可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替右手拇指缺右拇指用左拇指。10实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程尚不宜向患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署同意书并及时记录基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时住院病案装订要求采用如下顺序:(历封面:(2)病案首页:(3)记录死亡记录);病历;(5)记录包括首次入院记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录术后首次病程记录死亡病例讨论记录等)(6)同意书;(7)同意书;(8)同意书;(9)小结单;(讨论记录单;(记录单;(记录单;(护理记录单;(报告单;(单;(检查治疗知情同意书;(和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(医嘱单;(记录单;(单。。1。。一、手术科室和非手术科室住院病历说明:、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容结合手术科室和非手术科室的特点制定本格式可作为通用格式特殊专科可根据具体情况予以调整如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。、眉栏中病历陈述者姓名由医师填写陈述者签名栏系指病史书写完毕不包括体恪检查部分)要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。、主诉应以专业术语不超过2字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间症状一般不宜使用病名或诊断性名词但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。、现病史包括:起病情况如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状性质、部位、程度、演变情况。伴随症状时间、部位、性质及其主要症状的关系应说明有全断意义的阴性症状。诊治经过患病后的检查治疗及结果和疗效应注明医疗机构名称检查项目及结果治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。、凡栏目中有“口”的在所代表相应内容的“口”填写相应的代码如选择“无”或“正常”则其后横线处不需描述如选择“有”或“异常”等则在横线处予以相应的描述。、住院病历的项目和内容要求完整无缺格式可根据学科情况进行调整。2小时出院记录:1.时内出入院记录属于住院病历的一种是在患者自动出院或转院等特殊情况下住院未满2小时即出院时书写的住院病历同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历不必书写此记录但需书写出院记录。2.时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情主要体检的阳性特征与鉴别诊断有关的阴性体征诊断依据及抢救经过记录到小时分钟和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和或并发症。4“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门急诊病历书写基本要求及说明门急诊病历是患者在本院门诊就医过程中医务人员对患者诊疗经过的记录包括病史体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门急诊病历的管理其门急诊病历由患者负责自行保管复诊时应由患者提供部分门诊病人资料如片、病理片等保存在医院的不得少于1年。一为了便于病历书写根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病例首次就诊时由患者或者其近亲属填写患者基本情况或者接诊医师填写患者基本情况诊疗过程中发现新过敏药物时应增补于药物过敏史一栏且注明时间并签名现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。二急诊病历书写就诊时间应具体到分钟因抢救急诊患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。三辅助检查结果记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号如C、病理检查、结果、有无报告单等。四初步诊断意见主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初步诊断应当按规范书写诊断病名原则上不用症状代替诊断若诊断难于肯定可在病名后加“”符号尽量避免用“待查”、“待诊”字样。。2。。五治疗意见指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。六医师签名应当签全名书写工整正规字迹清晰如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。七门急诊病历续页为门急诊病历的主要组成部分与首页连续编页码例首页为第页续页应注明共多少页。续页将就诊时间和科别标明便于记录首诊或复诊科别的变更。八护理文书护理记录有门急诊病历续页书写在记录时间后注明“护理观察记录”只记录客观内容观察护士签名。九特殊检查治疗及门急诊手术知情同意书特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:1.有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗;2.于患者体质特殊或者病情危笃可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;3.床试验性检查和治疗;4.费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗在知情同意书下方的记录“已与患者谈话并征得同意”或者“已与患者谈话拒绝行x检查或治疗”要求患者或代理人签名然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存每月末上缴门诊部办公室存档备查保管1年。十留观记录应在门急诊病历线页中书写包括时间、病情变化、诊疗处理意见等遵照谁观察谁记录的原则由护士或医师书写并签名。十一特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。十二抢救患者病历记录说明1.急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果参与抢救医师的意见等。2.者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情3.救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等应说明采用相应措施的理由、疗效等。4.查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、线检查、C检查等应对检查结果予以必要的分析说明。5.简要记录抢救过程中上级医师会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。6.录医师签全名如有上级医师参与抢救应冠签名。7.救患者病历可用住院病历患者转出急诊室后可编号存档。十三死亡患者病历记录说明对在门急诊期间包括观察监护抢救临时输液等死亡患者,其死亡记录应包括记录日期与时间死亡的重要检查结果死亡时间应确切记录到时分死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。。3。。病历质量管理一、病历质量监管制度1.级医师在接诊每一位就诊患者时必须按卫计委《病历书写基本规范》《病历书写规范》、《电子病历基本规范》“住院病历质量检查评分表的要求病2.院医生进修医生实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.院病历质控实行三级质控二级考核制度。(级质控由科室诊疗小组完成科主任在进行每周一次的查房过程中将病历质量作为查房内容每月科内通报质控情况每月进行至少一次出院病历讨论科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责加强本科室病历质量管理。(级质控由病案室完成病案室专职质量管理医师为责任人负责对归档病历的检查督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况质控人员每周检查病案质量一次并计算甲级病案率,并将发现的问题以返修通知单的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。(级质控病案质量管理小组完成病案质量管理小组组长为负责人负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历特别是重视对病历内涵质量的审查。4.月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报并把病历书写质量纳入科室质量考评内容进行量化管理。5.历归档管理6.历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.历书写基本要求1)历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2)历书写应当使用中文通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)历书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。4)历应当按照规定内容书写并由相应医务人员签名实习医务人员试用期医务人员书写的病历应当经过本院注册的医务人员审阅修改并签名进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用2小时制记录。2.子病历管理1)格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。2)院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档归档后由病案科统一管理,排版。3)子病历数据应当保存备份并定期对备份数据进行恢复实验确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时应当确保有数据的继承和使用。4)子病历的修改归档必须和纸质病历同步进行在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。三、病历质量控制管理流程。4。。1.院新进人员培训之前必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少个月。2.格执行三级质量控制:1级质控为科级质控本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识加大自控力度。要求做到住院病历须按“住院病历质量检查评分表的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房病例讨论对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查发现不足后要及时修改。修改时修改人员应注明修改日期并签全名并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达处及以上下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责不流于形式。各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控甲级病历率必须达到9上无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中内称当年必须完成6份出院归档病历的质控要求内科系统住院时间>天外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),提交病历质控报告。2)二级质控为院级质控主要由医务部组织落实执行包括:(1由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%病历其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前见汇总后反馈给各科室。(2专项检查由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控重点为入院记录、首次诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈限期整改。(3定向监控由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。3级质控由院长或业务副院长牵头医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视对病历内涵质量的审查。3.种类型病历质控办法:1)行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分可以及时了解临床医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题及时进行梳理有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心从依法执业规范医疗行为入手严格落实医疗核心制度。主要检查准入制度审核病历书写时效性与规范性医嘱的规范性辅助检查的合理性知情同意制度、三级查房制度是否落实到位以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次随机抽查不低于2行病历进行检查严格按照卫生部《病历书写基本规范《历书写规范》“住院病历质量检查评分表”对检查中发现的问题逐一记录整理后再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报并将结果报各分管院长按医院相关规定进行处理将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。2)档病历质量监控。5。。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次随机抽查不低于2院病历和全部死亡病历进行检查严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表的要求。对有单项否决缺陷的不合格病历需进行必要重新复核复核后再下结论对检查中发现的问题,逐一记录整理后再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科对存在缺陷的病历均要求及时整改医务科将对问题严重的病历进行全院通报并将结果报各分管院长按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩