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文档简介

应究多中心随机对照临床试验病例报告表（CaseeportFormCRF）□01 医院□02 医院□03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写：□□□□研究者签名：申办者： 浙江医院1/5辑注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训须事先充分了解试验方案及有关资料严格案执行筛选合格者数字随机表不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表病例表填写务晰得随意涂改误之处纠正时需用双横线居中划出并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．填124；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名SMI欧阳小惠OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0。□□如04。□□下文可辑入组选择表请回答以下问题纳入标准.2014年6-216年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；

是 否 无关□ □ □.年龄在180岁之间； □ □ □3.确诊2型病1年以上 □ □ □4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 □ □ □5.神志清，可自行进行饮食控制； □ □ □纳究准 是 否 无关1.预计住院时间不满3天 □ □ □2.接受过大手术任何一项超过2小时的手术

□ □ □3.正在接受糖皮质激素治疗者 □ □ □4.正在接受内或外营养 □ □ □5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 □ □ □6.糖尿症酸中毒 □ □ □7.妊娠期女性 □ □ □8.不愿意食管理或无法签署知情同意书者□ □ □上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名 日期□□□□年□□月□□日一般资料性： □男/□女年： □□岁身： □米

体：

□.□公斤BMI知情同意书是否签署 □ □ 月1/5辑□□日疾病情血糖记录疾病情况入院时间 病程单纯口服药□出院时间 治疗方式

单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第第四第五第六天第七天第八天第九三天 天 天 天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期□□□□年□□月□□日2/5辑病例报告表CRF）审核声明本人作试验中心负责人声明经审

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