病案质量管理考核细则(2015版)

病案质量管理考核细则（20）考核内容

核准 核法 备注涂病录在识日名种录当写生亲签字清，摹或替人签名

改历级理 ★修改不规范扣分记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣分病历书写基本原则

种写般无误字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页得致中拷误

填写不完整或记录有误扣1项字迹不清楚、缺页、少页，扣分病历中有互相矛盾或不一致扣5-情节严重 ★乙病处理导误级理 ★查整项笔标

化验单张冠李戴扣分，每缺少一张化验单扣分病案杜绝出现乙级或丙级病历病历评分≥9分为甲级病历；≤病历评分＜9分为乙级病历；病历评分＜8分为丙级病历。)

科室每出现一份乙级病案扣科室5；每出现一 ★份丙级病案扣科室00案页出院死亡记

首要完误周、名断，诊出院（死亡）2小时内完成

未填写或填写错误,扣分项缺签名，扣分份出院诊断有误，每漏诊扣分项未在出院（死亡）2小时内完成按乙级病案处理 ★录 录容括诉入情、诊、疗、院况出（亡诊出医。亡内同要，记病演缺某一部分或记录有缺陷扣13经、到分诊充面漏出医嘱具药量休假间康意项、复、宣容患者入院2小时内完成住院病历、再次入院记录以及2小时内出入院亡录患者一般项目填写不全简，出断

诊断依据不充分、每漏诊一项扣分记录有缺陷扣13乙病处理 ★项目不全或有误有分项有缺陷扣分病与诉相；有病与因要本入主症、征部时、质程要伴症体描；有院 别断阴状体；记病变况院诊经及录 效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）

未描述或记录有缺陷扣分往应录健情、脑、肾内系等要病外血等人记与有的活惯好职、病触、姻生女者等庭记与病的传，系族员康疾及亡情况

未记录或记录有缺陷扣13记录不全或有误扣13记录不全或有缺陷扣13格查目，写整正与诉关体目重描；科查全、确明大脏、要图示肿记录不全或有缺陷扣35查的结助查记本疾相的检及结写检日、外院检查注明医院名称步断理断称范主列序对断明疾至虑及。首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后小时内完成院，病录逻性强紧诊阐据及鉴别诊断；的论

未记录或记录有缺陷扣35仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣35首次病程记录未在小时内完成按乙级病案处理 ★照搬入院病史体检及辅助检查未归纳提炼扣3-5分无分析讨论、分析讨论不够，扣5-0订计者路上级医师首次查房记录在患者入院4小时内完成

诊疗计划用客套话、无计对性、不具体13未在患者入院4小时内完成，扣分医次有现房录师诊析计具嘱常 主危病两级 情次）

记录不完整扣35无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣35对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣分医师查房记录 师包，，诊果科师一主有意见医有师认觉化并取及果按规定书写病程记录病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次)常程 果效果录采疗嘱及果

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣3-5一周无科主任或（副主任医师查房记录扣分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见,扣1-3无查房医师确认签字，扣分未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等扣35对一般患者未按规定书写病程记录，扣35对危重患者未按规定书写病程记录，扣5-0未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录，扣13未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物，治疗方式进行说明，扣15间知意是者患名。

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况，扣5-0未执行扣分病有的。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后2小时内完成作等过不应事操名抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后小时内完成记况参务职与致班记应内成天同记录他手的、、、和醉项等

无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死亡时间扣3。成，处。未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣35抢救记录抢救医嘱未在抢救结束后小时内完成，扣5-分0抢救记录有缺陷扣35无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成，扣分缺上级医师同意出院的记录，扣分病历书写有其他欠缺、缺项、漏项扣分无术前小结或有缺项、漏项等，扣15

★★术录手录 二级及以上手录，理 ★术患录 无手术者术前查看患者记录扣分手术记录应在术后2小时内由手术者完成，由术者亲自书写手术记录,以。手术中术方经情血况录即括、麻手理后等应有术后连续天，每天至少一次的病程记录；术后天内应有手术者看者记录、应名意书

无手术记录或未在患者术后2小时内完成按乙级案理缺项或写错或不规范扣15一助书写无手术医生签字扣分缺术后病程记录或记录不规范，扣35缺术后每天一次、连续天的病程记录，扣35术后天内无手术者或上级医师查看患者的记录，扣分手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书，按乙级病案处理

★★知 、同括、情 可发者签等同意 危告发通书书 有文书

缺项或写错或不规范，扣13项病危（重）通知书未发，扣分放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书，扣1分者应授书 非患者签名无授权委托书，扣1分医嘱

医确或间 医嘱开具或停止时间不明确，扣13单 应、医容及辅 应字助检 住院4小时以上要有血尿常规化验结果查齐记

医嘱内容不规范或有非医嘱内容，扣13医嘱无医师亲笔签字，扣13住院4小时以上无血尿常规化验结果也未转抄门诊化验结果扣35检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记扣分/张期报完漏住院孕妇患有严重产科并发症或内科合并症者应书写住院病历如重度妊高征、IUGR娠合并心脏病、糖尿病等产房催表认录。

缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单扣3分张做不到，扣5-0做不到，扣3