循环系统疾病病例分析

循环系统疾病病例分析1.循环系统的副诊断中常常有低钾血症、心脏扩大、血脂异常等。2.心功能评级、高血压分级及危险度考的较为细化。3.循环系统诊断公式：每章节中分述。心血管系统疾病常用检查项目血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质），凝血功能检血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质），凝血功能检查、血脂、甲状腺功能、血沉检查、尿便常规），），病毒抗体（心肌炎）血气分析心肌核素检查（冠心病）心包穿刺＋心包积液检查，心包镜＋心包活检（心包疾病）规检查科检查科检查影像学查心血管系统疾病治疗原则一般一般注意休息、消除诱因改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、避免咖利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血一般药物高血管紧张素受体阻滞剂压合并症治疗冠心溶栓或介入治疗病解除/缓解疼痛、控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、低分子肝素病非洋地黄类：多巴胺）、心脏起搏器病因治疗、瓣膜置换等有心脏压塞，可行心包穿刺抽液缓解症状①电复律：急性房颤，慢性房颤中的持续性房颤。①电复律：急性房颤，慢性房颤中的持续性房颤。②药物复律：选用胺碘酮。③减慢心室率：选用西地兰。④预防栓塞——抗凝快速心阵发性室上律失常性心动过速Ca2＋拮抗剂（维拉帕米，地尔硫）（无器质性心脏病）单个不用药，有症状用β受体阻滞剂无症状不治疗，血流动力学不稳定：电复律/心室起搏。血立即电复律慢速心律失常房室传道阻滞诊断公式高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg高血压分级收缩压（mmHg）正常血压正常高值80～8990～992级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压高血压危险度—很高危和高危最易考到无其他危险因素≥3个危险因素或靶器官损害伴临床疾患或糖尿病用于危险度分层的危险因素、靶器官损害及并发症心血管危险因素男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男＜55岁，女＜65岁）；缺乏体力活动；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L。靶器官损害左心室肥厚（通过题中“心电图或超声心动图”判断）。颈动脉动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm。血肌酐轻度升高（男115～133μmol/L，女107～124μmol/L或eGFR＜60ml/min~1.73m2，微量白蛋白尿30～300mg/24h）。伴随临床疾患心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭糖尿病肾病；血肌酐：男≥133μmol/L、女≥124μmol/L，临床蛋白尿），病病脑血管病其它疾病高血压的特殊类型高血压的特殊类型高血压急血压明显升高（一般＞180/120mmHg心脑肾等重要靶器官功能不全高血压亚血压明显升高（一般＞180/120mmHg）＋不伴严重临床症状及进行性靶急症器官损害注意事项1.高血压很容易出现在副诊断当中，注意不可漏写，一定要注意既往病史是否有高血2.高血压的分级及危险度分级一定要写全，否则拿不到全分，这也是考试容易出现问题的地方。4.临床上或是在考试中，可能遇见这样的问题患者既往最高血压170/100mmHg，口服降压药后血压至140/90mmHg，注意此时分级应该按照既往最高血压为依据。5.临床上都是这样说“高血压，糖尿病，心脏病”故高血压易合并心律失常、糖尿病药”治疗（具体不详），血压控制在130-140/80-90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累、夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊，吸烟15年，10-20支/日，无饮酒，母亲患有高血压。间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。一、初步诊断（4分）1.高血压3级很高危（仅答“高血压”得2分）。（2.高血压亚急症。（1分）二、诊断依据（5分）1.慢性病程，急性加重。（1分）2.有高血压史。（1分）3.高血压分级：最高血压在BP210/120mmHg。（1分）4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。（1分）5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。（1分）三、鉴别诊断（4分）2.继发性高血压。（1分）3.脑血管病。（1分）4.超声心动图，颈动脉超声检查。（1分）6.肾及肾上腺B超。（0.5分）五、治疗原则（4分）1.非药物治疗减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。（1分）2.高血压亚急症治疗①可选用快速起效的口服降压药。（1分）②应在24-48小时内降低血压。（1分）3.降压药物治疗达到血压控制目标，长期维持降压治疗。（1分）PS：关于高血压急症的治疗九版内科学P257（1）降血压：高血压急症选择有效降压药，静脉滴注给药，情况允许尽早口服降压药选择起效快的药物及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅（1）及时降低血压：对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时（2）控制性降压：高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右；如果可耐受，临床情况稳定，在随后24~48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移稳定型：疼痛的性质1个月以上无显著变化心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高PS：请先听第三站内容心电图部分心梗的定位诊断心梗部位广泛前壁对应导联9心功能分级Killip分级（听）适应症单纯性左心衰急性心梗死患者的心功能活动不受限制无肺部啰音活动轻度受限制左心衰；肺部啰音＜50%Ⅲ级活动明显受限制急性肺水肿50%休息时也出现症状休克注意事项1.临床上高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常都是兄弟，这几个诊断容易一同出现。4.根据考试命题趋势，将来的冠心病部分试题有可能出现给考生一个心电图让考生自己去识别是那个部位出现了心梗，建议这部分内容和后面的第三站内容联合起患者在4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持续10分钟。休息后出汗，无恶心、呕吐，无心悸、头晕，急诊入院。发病以来精神、饮食可，睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往糖尿病15年，口服降糖药，空腹血糖控制在8～12mmol/L，未闻及血管杂音。双肺底可闻及少量细湿啰音。心率66次/分，律齐，心音低钝，心尖部一、初步诊断（4分）急性广泛前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得1分）。二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分5分）1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死③查体：心音低钝、心尖部可闻及S4。（0.5分）④心电图示：窦性心律，V1～V5导联ST段弓背向上抬高。（1分）三、鉴别诊断（3分）1.反流性食管炎。（1分）3.肺栓塞。（1分）1.动态监测心电图，心肌损伤标志物。（1分）3.超声心动图检查。（1分）5.冠状动脉造影。（1分）五、治疗原则（5分）1.卧床休息，持续心电图监护，吸氧。（0.5分）2.镇痛及抗凝治疗。（1分）3.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。（1分）4.降糖治疗。（1分）疗、改善生活方式等）。（1.5分）风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄＝呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音+向腋下或左肩胛下角传导主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥（三联征喷射性收缩期杂音并向颈部传导PS：请收听心脏听诊部分主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导注：周围血管征包括水冲脉、点头征、颈动脉搏动征、毛细血管搏动征、动脉枪击杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄狭心舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全心收缩期吹风样杂音左腋下传导主动脉瓣狭窄-主动脉瓣区（胸骨右缘第2粗糙、喷射性收缩期颈部传导主动脉瓣关闭主动脉二区（胸骨左缘第3舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导记忆口诀同第三站心脏听诊部分。小技巧：可以结合第三站给大家总结心脏听诊部分一同复习，结合口诀提高正确率。1.风湿性心脏病常常伴二尖瓣狭窄，故二尖瓣狭窄的考题主诊断是风心病。2.临床上二尖瓣狭窄最常见的并发症是“房颤”，所以房颤常常在二尖瓣狭窄的副诊断当中。此外提醒考生注意，二尖瓣狭窄的另外一个重要并发症是心力衰竭，考试时应当患者1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕，休息片刻能缓解。发作时自扪脉搏不整齐，未引起重视。3小时前劳累后感心悸、胸闷、头晕加剧，休息不能缓解，伴有气性关节炎。否认有高血压病史，无多食、易饥、消瘦史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。音。心界无明显扩大，心率124次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及4/6一、初步诊断（5分）1.风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全。（2.5分）2.心房颤动。（2分）3.心功能Ⅰ级（NYHA分级）。（0.5分）二、诊断依据（5分）1.风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全②诱因：劳累。（1分）③心尖部闻及双期杂音。（1分）2.心房颤动①症状：心悸、胸闷、头晕。（0.5分）②心率124次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。（1分）3.心功能Ⅰ级（NYHA分级）：日常活动不受限制。（0.5分）三、鉴别诊断（4分）2.甲状腺功能亢进症。（1分）3.心肌病。（1分）4.冠心病。（1分）1.心电图及动态心电图。（1分）2.超声心动图。（1分）3.胸部X线片及心肌核素检查。（1分）4.血沉、抗“O”、凝血功能、甲状腺功能检查。（1分）五、治疗原则（4分）1.一般治疗：休息，吸氧。（0.5分）2.抗凝治疗。（1分）3.恢复窦性心律，必要时行电复律术。（1分）4.控制心室率。（1分）5.对症治疗，必要时行瓣膜置换术。（0.5分）诊断公式慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）心力衰竭分级见（冠心病）注意事项：心衰常常是心血管疾病的最终结果，所以常常出现在心血管系统疾病的副患者15年来间断头晕、血压升高，最高血压达192/114mmHg。间断服用“氢氯噻嗪、大汗淋漓，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音。心界向左扩大，心率135次/分，心律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部平软，肝脾不大。双下肢不辅助检查：急查血常规正常，血钠138mmol/L，血钾3.1mmoL/L，血糖12.8mmol/L。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：左室射血分数为40%，E/A值一、初步诊断（4分）2.急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）。（只答出左心衰给0.5分1分）3.心房颤动。（0.5分）4.低钾血症。（0.5分）5.糖尿病。（0.5分）二、诊断依据（5分）1.急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）②临床表现：劳累后心悸气短，突发呼吸困难，咳白色泡沫痰，端坐位伴大汗，口唇发绀，双肺满布湿啰音，舒张期奔马律。（0.5分）③辅助检查：左室射血分数40%，E/A值为0.7。（0.5分）④休息状态下也出现心衰症状。（0.5分）③有危险因素：男性＞55岁，家族史；有靶器官（心脏）损害。（0.5分）3.心房颤动心率＞脉率，心律不整，心音强弱不等。（0.5分）4.低钾血症血钾3.1mmol/L。（0.5分）三、鉴别诊断（3分）2.支气管哮喘。（1.5分）2.复查血糖。（1分）3.血尿常规、血脂、肝肾功能。（1分）4.监测心电图。（1分）5.病情稳定后检查眼底、胸片。（1分）五、治疗原则（5分）1.一般治疗休息、高流量鼻管或面罩吸氧、坐位、下肢下垂。（0.5分）3.注射吗啡镇静。（1分）4.利尿剂：速尿静脉注射。（1分）5.洋地黄强心，控制心室率。（1分）6.氨茶碱静脉注射缓解支气管痉挛。（1分）端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠，气管扩张氨茶碱。心律失常诊断公式房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等阵发性室上性心动过速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次室性心动过速＝突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波室早＝提早出现宽大畸形的QRS波形一度房室传道阻滞＝PR间期＞0.2s＋PR间期恒定＋RR恒定二度Ⅰ型房室传道阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4二度Ⅱ型房室传道阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1三度房室传道阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音注意事项1.根据历年考试情况，曾经考过的仅仅有房颤、室上速、室早、室速所以复习时候需要有所侧重。此外近年考试情况上看，现在更多的是让考生判读心电图。2.心律失常常出现在副诊断当中，注意根据情况写全，但心律失常作为主诊断出现的时候常常合并有高血压，冠心病等，注意根据题干信息写全诊断。汗、黑朦、晕厥，症状可自行终止。近期上述症状发作频繁，半小时前再发心悸，为进一步治疗入院。发病以来，食欲良好，睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。无高血压病绀。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率176次/分。律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂心电图检查（发作时）如下：一、初步诊断（4分）反复发作心悸5年，再发半小时二、诊断依据（5分）1.青年男性，反复发作心悸。（1分）2.心悸呈突发突止，症状可自行缓解。（2分）3.发作时心电图提示室上性心动过速。（2分）三、鉴别诊断（3分）反复发作心悸5年，再发半小时1.阵发性心房颤动。（1分）2.窦性心动过速。（1分）1.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂检查。（2分）2.超声心动图检查。（1分）3.24小时动态心电图检查。（1分）4.心脏电生理检查。（1分）五、治疗原则（5分）1.急性发作时间可尝试刺激迷走神经方法（Valsalva动作、诱导恶心等）终止心动过速。（2分）2.药物终止发作。（2分）3.必要时行射频消融术。（1分）结核性心包炎诊断公式结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大+Ewart阳性＋心音遥远）注意事项急性心包炎在我国目前最常见的病因是结核，有炎症就会有渗出，渗出多了，就产生患者3个月前无诱因出现午后潮热，体温38℃,伴咳嗽，咳少量白痰及血丝，当地医主，偶有痰中带血丝，伴活动后气短、乏力，且进行性加重。1周来不能平卧，无腹胀、腹痛。发病以来精神差，食欲