第九章口腔修复学考试重点总结

第九章口腔修复学考试重点总结考纲要求>>口腔检查与修复前准备>>牙体缺损>>牙列缺损>>牙列缺失>>数字是重点临床一般检查>>颌面部检查>>颞下颌关节区的检查>>活动度、弹响、外耳道前壁、咀嚼肌扪诊>>下颌运动检查：开口度、开口型、侧方、前伸>>口腔内的检查预留牙和咬合关系、缺牙部位、口腔黏膜及软组织、颌骨及颌弓关系、原有修复体缺牙部位剩余牙槽嵴情况>>Ⅰ型：高圆形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度和宽度均足够>>Ⅱ型：刃状牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度无明显吸收或轻度吸收，宽度中至重度吸收>>Ⅲ型：低圆形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度和宽度均中度吸收>>Ⅳ型：地平状或凹形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度与宽度均呈重度吸收或吸收到基骨或基骨以下余留牙的保留与拔除松动牙：牙槽骨吸收达到根2/3以上，牙松动达Ⅲ度者应拔除根分叉病变受累牙牙槽骨的处理消除有碍的骨突：牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整骨性隆突修整术：下颌前磨牙舌侧—下颌隆突；腭中缝处—腭隆突；上颌结节：双侧上颌结节肥大的前庭沟加深术牙槽嵴重建术牙体缺损牙体缺损治疗设计和方法选择修复治疗的原则1.正确地恢复形态与功能2.牙体预备过程中注意保护软硬组织健康3.修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求4.修复体应合乎抗力形与固位形的要求正确地恢复形态与功能（3）外展隙和邻间隙牙体预备过程中注意保护软硬组织健康（1）去除病变组织（2）防止损伤邻牙（4）保护牙髓：防止温度过高；避免化学性损害；防止细菌感染（5）适当磨除牙体组织a.能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复。b.各轴面的聚合度不宜过大。c.牙体（牙合）面组织应按牙体解剖外形均匀磨除。d.对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗。e.应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响。f.避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸。（6）预防和减少继发龋（7）牙体预备尽量一次完成（8）暂时冠保护修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求（1）修复体龈边缘位置：有所争议。（2）修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系。修复体龈边缘（1）龋坏、楔状缺损达到龈下。（2）邻接区到达龈嵴处。（3）修复体需要增加固位力。（4）要求不显露修复体金属边缘。（5）牙根部过敏不能用其他保守方法消除。修复体应合乎抗力形与固位形的要求抗力形1）使患牙能抵抗咬合压力，不致被破坏或折断，去除无基釉柱和薄壁弱尖，避免形成锐角和薄边缘；制成适当的抗力形以预防牙折。2）修复体不因受咬合压力而折断、破裂，选择合适的优质材料。1）约束力：限制运动的条件（形状）辅助固位形：沟、洞、钉洞等修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大各轴面应近于平行，以2°~5°为宜点角、线角要清楚以增大摩擦力设计各种固位形状，以增大摩擦力，加强抵抗侧向外力，如箱状、鸠尾、针道等粘结力与粘结面积成正比粘结力与粘固剂的厚度成反比粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力牙体缺损修复适应症1）牙体缺损过大，牙冠剩余牙体组织薄弱，充填材料不能为患牙提供足够的保护。（抗力）3）需要加高或恢复咬合者。4）患者（牙合）力过大，有磨牙症，牙冠重度磨耗、牙冠过短。6）牙冠缺损的基牙。牙体缺损的修复方法2）部分冠4）桩核冠修复材料的选择铸造用合金镍铬合金：硬度高（双刃剑生物安全性金合金：Ⅱ型硬度中等，适合制作铸造冠Ⅲ型较硬，制作薄的冠桥、套筒冠Ⅳ型合金最硬，长跨度固定桥和可摘局部义齿烤瓷合金1）能够形成表面氧化膜，与陶瓷材料之间形成化学结合2）与陶瓷材料的热膨胀系数相匹配，应略高于陶瓷3）熔点显著高于陶瓷4）具有良好的高温强度，即抵抗高温变形能力5）镍铬合金、金合金金－瓷结合机制（1）化学结合：氧化膜与瓷产生化学结合，实现很强的化学结合力，是金一瓷结合力的主要组成部分（2）机械结合：结合面上经过喷砂处理后，产生一定程度的粗糙面，增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，增大了接触面积，大大提高了机械结合力（占金-瓷结合力的22%）。瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，还会产生压缩力（约占金瓷结合力的25.5%）金－瓷结合的重要影响因素1.界面润湿性的影响因素金属表面的污染合金质量差，基质内含有气泡铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡金—瓷结合面预氧化排气不正确2.金—瓷热膨胀系数的影响因素合金和瓷材料本身的热膨胀系数值匹配不合理产品自身质量不稳定瓷粉调和（或）构瓷时污染环境温度的影响树脂粘结机制树脂粘接修复技术是利用粘接树脂在处理过的牙体组织上直接修复成形或是用粘接剂将修复体直接粘接固定的临床技术。功能性粘接单体：丙烯酸类的4－META和磷酸系的MDP。树脂与牙、金属等形成粘接的机制：化学结合分子间结合机械嵌合相互混合：分子水平牙粘结面的处理与粘接机制的形成s1）酸蚀剂使釉质表面清洁，脱矿粗糙化；3）酸蚀釉质表面有利于树脂渗入，增加可湿性。牙本质粘结面的处理：有机物含量多，近髓腔，难度大。先酸蚀去除牙本质玷污层，然后树脂渗入并聚合于胶原纤维网中，构成混合层。混合层的机械嵌合是牙本质粘接的主要机制。治疗步骤嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体嵌体的适应证●能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌体修复●机械强度和边缘密合性更好●更好地恢复咬合与邻面接触关系嵌体的禁忌证青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓（牙合）面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复磨耗重，不能预备出足够箱状洞形深度而影响固位或导致牙本质过敏者根管治疗后的无髓牙金属嵌体牙体预备的基本要求按照窝洞充填的预备原则洞平、壁直、线角清晰箱状洞形轴壁无倒凹合金嵌体的洞缘预备斜面，去除无基釉金属（牙合）面嵌体的牙体预备预防性扩展√洞深应大于2mm；轴壁均应相互平行或外展2°~5°,与就位道一致。金属邻（牙合）嵌体的牙体预备鸠尾，防止嵌体水平移位，峡部宽度一般不大于（牙合）面的1/2。箱（盒）状洞形：底平，髓壁与就位道一致，龈壁及髓壁相互垂直，洞缘短斜面。轴壁可适当向外扩展2°~5°。片切洞形：邻面缺损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙。后牙近中（牙合）远中嵌体的牙体预备后牙两个或两个以上牙面损坏，或用于双面嵌体其固位条件不够者。高嵌体的牙体预备（牙合）面广泛缺损或（牙合）面严重磨损而需做咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖。钉洞或嵌体箱状洞形固位。支持尖处磨除量应有1.5mm，非支持尖处磨除量可少些，约1mm。磨牙一般4个钉洞，钉洞应避开牙尖和髓角，分散于近远中窝及颊舌沟内，深度超过釉牙本质界，一全冠的适应证牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者固定义齿的固位体活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者后牙隐裂，牙髓活力未见异常，或已牙髓治疗后无症状者全冠的禁忌证青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者铸造金属全冠设计争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，考虑到邻牙、对颌牙、可摘局部义齿所用金属材料的种类加大固位力：尽量增大预备体轴面高度或减小轴面的聚合度，将全冠的边缘设计到龈缘以下对固位形、抗力形不足的患牙，适当减小（牙合）面面积，适当加深食物排溢沟，并注意（牙合）力的平衡，减小侧向力老年患者牙冠长、冠根比例大者，冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，增加与邻牙的接触面积有旋转脱位倾向者，增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。修平过大牙尖斜面，以减小侧向力牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。铸造金属全冠的牙体预备颊舌面预备：消除倒凹，聚合度一般为2°~5°邻面预备：消除倒凹，聚合度一般为2°~5°颈部肩台预备：0.5～0.8mm宽，浅凹形或圆角肩台形。边缘应连续一致，平整，无精修完成烤瓷熔附金属全冠PFM>>瓷覆盖面的设计1）全瓷覆盖：瓷层全部覆盖金属基底表面，全冠舌侧颈缘全用金属2）部分瓷覆盖：适合于咬合紧、覆盖小、（牙合）力大的前牙或作为固定桥的固位体。金－瓷衔接处应避开咬合功能区，金－瓷90°对接或深凹槽>>金属基底冠的设计1）以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位3）金属基底表面形态无尖锐棱角，锐边、各轴面呈流线形4）尽可能保证瓷层厚度均匀5）颈缘处连续光滑无飞边金－瓷结合部的设计金－瓷结合部避免直接承担（牙合）力，避开直接暴露于唇颊侧，保证瓷层有足够的厚度，避免锐角引起应力集中，利于肩台承受瓷层传递（牙合）力。颈缘设计：龈上冠边缘、龈沟内冠边缘、平齐牙龈冠边缘瓷颈环：美观，适用于前牙、前磨牙唇颊侧龈沟浅，要求不显露金属的患者。0.8mm以上的肩台金－瓷混合颈环>>邻接的设计：前牙为瓷覆盖，舌侧金属，金－瓷结合部在邻接区舌侧，舌－邻面角近邻面处PFM牙体预备上前牙切斜面斜向腭侧，下前牙切斜面斜向唇侧预备量预备量切端或金属0.5mm+瓷0.85～1.2mm唇颊侧或全冠边缘为烤瓷：直角或135°凹面，宽1mm龈下边缘者：肩台位于龈缘下舌侧金属冠边缘处肩台宽度0.5mm肩台前牙预备体桩核冠的适应证和禁忌证1）牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者2）牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经牙冠延长术或正畸牵引术后能暴露出断面以下3）错位牙、扭转牙而非正畸治疗适应证者4）畸形牙直接冠修复预备固位形不良者1）年轻恒牙、根尖发育尚未完成者2）根管治疗不完善，根尖周病变范围过大、瘘管未3）根过短、根管弯曲者4）缺损范围过大，根面位于龈下，无法通过正畸牵引或冠延长手术获得足够生物学宽度者。桩核冠修复时机有瘘管：瘘管愈合后根尖病变广泛：缩小或愈合桩核的类型金属桩核非金属桩核材料纤维桩：玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料的预成品。√弹性模量小于金属桩，与天然牙接近，减少应力集中，避免牙根折裂。√缺点是机械强度和粘结强度不高，角度不能改变很大，不适合于需要利用桩核冠修复改变牙冠倾斜桩核冠的固位形与抗力形要求桩的长度：根尖部保留4mm的充填材料作为根尖封闭；桩的长度为根长的2/3～于临床冠的长度；桩处于牙槽骨内的长度大于根在牙槽骨内的总长度的1/2桩的直径和形态：桩的直径应为根径的1/4～1/3冠与根面的关系：冠边缘能包绕剩余牙体组织高度不小于1.5mm，牙本质厚度不小于1mm——牙本质肩领桩核冠的牙体预备>>去腐及充填物>>全冠预备体，去除薄壁弱尖>>去除薄壁弱尖，形成牙本质肩领慢速，循序渐进部分冠的适应证和禁忌证适应证1）患牙颊舌面是完整的，且保留该面不用并不会使修复体的固位与抗力不足2）牙冠各部位的径较大，尤其唇舌径大且龋坏率低者3）某些倾斜基牙固定桥修复的固位体4）恢复咬合或（牙合）面改形禁忌证1）龋病易感人群、口腔卫生保持不佳者不宜使用。2）牙体缺损面积大、不易获得足够固位形、咬合力过大的患牙。邻面预备：相互平行或在切端方向稍聚合2～5°。预备的间隙一般不少于0.5mm，唇侧边界止于自长轴成45°角。0.7mm的间隙，尖牙形成近远中两个斜面。IPC位与前伸颌位时的间隙应保持均匀一致”。渐变浅。平行，稍向切端聚合。龈端小肩台，无棱角。●龈边缘预备及精修完成●切端沟预备：在切斜面舌1/3处，做一顶角为90°的沟。沟的唇侧壁高度是舌侧壁的2倍，与邻沟前牙3/4冠各牙体预备面的目的邻面预备：预备足够的邻面间隙，消除倒凹，保证冠顺利就位舌面预备：无咬合干扰邻轴沟预备：阻止3/4冠舌向脱位切端沟预备：加强阻挡舌向脱位作用，并与两邻沟成三面环抱，增强固位作用止于（牙合）缘嵴稍下以保护牙尖。牙尖正常时，可不覆盖颊或舌尖。邻轴沟预备●尽量靠近颊侧，与舌侧壁平行●有缺损可预备成箱形●必要时可增加数目暂时冠制作>>暂时冠的作用（1）保护牙髓（活髓牙）（2）保护牙周组织（3）维持修复间隙，多个临时冠还可保持咬合关系和垂直距离的稳定。成品预成冠成形法牙体预备后取模牙体预备前先取模暂时冠的粘固专用的暂时粘固剂氧化锌丁香油水门汀控制唾液分泌，隔湿保持预备体及相关组织表面干燥通过排龈技术清晰地暴露预备体边缘取印模时，在预备体的龈边缘与牙龈缘之间形成间隙，以使印模材可进入其间而取得清晰、准确的边缘形态，减少代型修整时的错误，保证修复体边缘的形态和密合度。减少龈沟内出血、龈沟液的分泌，保证印模的清晰、准确。藻酸盐类：表面清晰度和稳定性差琼脂类：表面清晰度好，亲水、稳定性差硅橡胶类：缩合型硅橡胶（C）、加成型硅橡胶（A）聚醚橡胶类：表面清晰度和稳定性好，亲水。橡胶类印模材的印模制取方法>>双重印模法>>单一印模法保持稳定轻柔脱模检查、冲洗、消毒聚醚硅橡胶硬度大，需要预先填倒凹。超硬石膏灌制精确反映口腔组织解剖的精细结构尺寸稳定，精确度高，模型表面硬度高、清晰、无表面缺陷可卸代型修复体试合冠就位的标志①冠的龈边缘到达设计的位置，有肩台预备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙②咬合应基本合适③无翘动现象冠就位时出现的问题和处理方法检查阻力区：薄咬合纸、印模材料或咬合高点指示剂人造冠边缘过长可出现就位的假象若咬合过高，先确定是否完全就位，然后再进行调（牙合）人造冠组织面有支点，或一侧邻接过紧，改变了人造冠就位方向若因石膏代型磨损，初步就位后会出现翘动现象由于牙体预备时，存在一定程度的倒凹，蜡型变形在取印模、灌注工作模时变形，蜡型蠕变变形，铸造收缩，牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长>>冠龈边缘要求与存在问题的处理冠龈边缘要求①人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置②人造冠边缘与牙体组织间无明显缝隙，允许的微小间隙不超过50μm③外形与牙体一致冠龈边缘存在问题及处理边缘过长，牙龈组织受压，变苍白，患者有压痛感，做相应的调整边缘探针可探入，或发现明显的冠与牙体组织缝隙，重做龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。边缘过厚，刺激牙龈增生或出现炎症。修改悬突、台阶，使之与牙颈部外形一致。外形及邻接要求人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈乳头健康（牙合）面轴面外形应符合修复原则外形及邻接处存在问题及处理>>细牙线检查牙线勉强通过：邻接正常牙线通过无阻力：邻接过松，金属加焊或加瓷牙线不能通过而又有胀痛感：邻接过紧。磨改邻接区），提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光时冠要就位在代型上粘固剂的作用：填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面的摩擦力，增加两者间各种粘固剂的优缺点聚羧酸粘固剂：对牙髓刺激作用小，粘结力较高玻璃离子粘固剂：粘固强度与聚羧酸锌相当，粘固过程中有抑菌作用，在唾液中溶解度低，可以释放氟树脂类粘固剂：其粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘接剂刺激牙龈的问题修复体粘固前处理增加修复体粘结力的特殊处理②金属表面激活剂、偶联剂的使用若修复体与牙体十分密合，可制备排溢沟（修复体或预备体）粘固步骤合）面垫一棉卷，让患者紧咬仔细清理龈沟与邻间隙粘固后处理待粘固剂结固后，以镰形刮匙的探针刮除修复体周围多余的粘固料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。对患者作修复体的使用指导和卫生指导。如果暂时粘固，应规定复诊日期。如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许2%碘甘油以预防龈缘炎。修复体戴入后的问题及处理—疼痛（1）修复体粘固后过敏性疼痛>>牙本质过敏>>牙髓充血激惹可自行消失（2）修复体使用一段时间之后出现疼痛>>继发性龋>>牙龈退缩>>粘固剂脱落或溶解2.自发性疼痛>>根尖周炎>>牙龈乳头炎>>根管侧穿>>金属微电流刺激3.咬合痛>>修复体粘固后短期内出现咬合痛：咬合创伤>>修复体戴用一段时间后出现咬合痛：创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折修复体戴入后的问题及处理—食物嵌塞接触不良修复体轴面外形不良，外展隙过大，龈外展隙过于敞开（牙合）面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅（牙合）平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面修复体有悬突或龈边缘不密合对颌牙有充填式牙尖食物嵌塞的症状和处理：龈乳头炎修复体戴入后的问题及处理—龈缘炎修复体轴面外形不良冠边缘过长，边缘不密合、抛光不良、悬突试冠、戴冠时对牙龈损伤嵌塞食物压迫倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形修复体戴入后的问题及处理—修复体松动、脱落修复体固位不足咬合创伤、（牙合）力过大，（牙合）力集中，侧向力过大粘固失败修复体戴入后的问题及处理—修复体损坏材料因素制作因素调（牙合）磨改过多磨耗过多修复体破损处理方法烤瓷冠大范围破损崩瓷，应将修复体拆下重做。对于穿孔的金属修复体原则上应重做。对于折断牙冠部分的桩，如桩固位良好不易拆除，可在残留桩上制作树脂核，然后做冠修复。修复体的拆除用去冠器卸下冠的破除嵌体的拆除桩的拆除牙列缺失牙列缺失后的组织改变骨组织的改变牙槽突骨质的改建和吸收，形成牙槽嵴（剩余牙槽嵴）剩余牙槽嵴的吸收是一个慢性进行性和不可逆的过程，将持续终生牙槽嵴骨组织改建的程度在缺牙后3个月内变化最大，拔牙后2年吸收速度趋于稳定，平均吸收速度约为每年0.5mm缺牙时间越长，牙槽嵴吸收越多上颌骨向上向内吸收、下颌骨向下向外吸收下颌牙槽嵴的平均吸收速度是上颌的3～4倍骨质疏松不良义齿Atwood牙槽嵴吸收程度分级一级：牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满二级：刃状牙槽嵴三级：高度明显降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者四级：牙槽嵴吸收达基骨，牙槽嵴后部形成凹陷者软组织的改变咀嚼黏膜转化为非咀嚼黏膜，敏感性增强，易感疼痛，易受损伤。肌肉松弛，肌张力和弹性降低。舌体肥大无牙颌的解剖标志所有的解剖标志都具有特定的生理意义牙槽嵴：承担较大的（牙合）力唇、颊系带：避让结节、隆突：黏膜覆盖少，易发生义齿压痛，做好缓冲无牙颌牙槽嵴剩余牙槽嵴附着黏膜（咀嚼黏膜）：覆盖无牙颌牙槽嵴顶，表面为高度角化的复层鳞状上皮，固有层薄，与骨膜结合紧密，活动度小，能承受咀嚼压力非附着黏膜：从牙槽嵴侧斜面向口腔前庭沟底和下颌口底方向，黏膜表面无角化层，黏膜下层增厚、疏松，活动度增大，其承受压力的能力较差。上颌无牙颌的解剖标志腭中缝等有骨性隆突的部位：黏膜下层极薄，不能承受较大的压力在硬腭两侧近牙槽嵴处的黏膜下层较厚，其中前部含有较多脂肪，后部含有大量腺体组织。硬腭中线两侧的水平部分，黏膜厚度适中，黏膜下层致密，可承担较大压力唇颊系带之间的部分为唇侧前庭或称前弓区，颊系带的后方为颊侧前庭或称后弓区。上颌结节（颊间隙）：上颌义齿的颊侧边缘切牙乳突：适当缓冲。上中切牙唇面至切牙乳突中点前8～10mm；上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突中点。牙列缺失后，上颌两侧尖牙牙尖顶间的连线应位于切牙乳突后缘腭皱：辅助发音上颌硬区：腭隆突或上颌隆突，易压痛，支点易出现义齿翘动，需缓冲。√硬腭与软腭腱膜结合的部位——前颤动线√后堤区：前、后颤动线之间弓形区域，总义齿边缘封闭翼上颌切迹：上颌全口义齿两侧后缘的界限翼下颌韧带：不宜过多伸展下唇、颊系带颊棚区：随着牙槽嵴的吸收，牙槽嵴高度降低，颊棚区变得平坦、宽阔，由于其表面骨皮质厚、致密，且与咬合力方向垂直，因此能够承受较大的咀嚼压力。远中颊角区：位于颊棚区的后方，磨牙后垫展磨牙后垫：下颌全口义齿后缘应盖过磨牙后垫1/2或全部。下颌第一磨牙（牙合）面应与磨牙后垫的1/2等高。从前后向看，下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前缘。从颊舌向看，磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌下颌隆突、下颌舌骨嵴舌下腺、舌系带下颌舌骨后窝（下颌舌骨后间隙、舌侧翼缘区）：后外侧为咽上缩肌、翼内肌和颞肌肌腱，后内侧为腭舌骨肌和舌的侧面，下方为下颌舌骨肌的后缘、咽上缩肌及其下方的颌下腺。下颌总义齿舌侧后缘的边界，下颌义齿舌侧基托的典型形态为S形，可抵抗义齿向前脱位无牙颌的功能分区主承托区：牙槽嵴顶、除上颌硬区之外的硬腭水平部分、颊棚区副承托区：牙槽嵴的唇颊和舌腭侧斜面，抵抗义齿受到的水平向作用力，有利于义齿的稳定边缘封闭区：与义齿边缘接触的软组织部分缓冲区：上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等义齿间隙义齿表面组织面：义齿基托与其覆盖下的牙槽嵴和上腭等组织密切接触的表面。基托覆盖下的组织区域称为义咬合面：义齿人工牙的咬合接触应广泛而且平衡，以利于咬合压力在支持组织上均匀分布，利于义齿磨光面：义齿与唇、颊、舌侧软组织和肌肉接触的表面。外形。全口义齿的固位和稳定全口义齿的固位是指义齿抵抗垂直向脱位的能力，是基础。全口义齿的稳定是指义齿能抵抗水平和转动作用力，避免翘动、旋转和水平移动，从而使义齿在功能性和非功能性运动中保持其与无牙颌支持组织之间的位置关系稳固不变。吸附力：附着力（不同种分子之间）、内聚力（同种分子密合程度，以及唾液的质和量（黏稠度）有关系表面张力：间隙愈小，表面张力也就愈大。全口义齿的固位原理大气压力：良好的边缘封闭肌肉作用力：中性区，义齿基托磨光面影响固位的因素颌骨的解剖形态：颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，系带附着位置距离牙槽嵴顶远，腭穹隆高拱，义齿基托面积大，全口义齿固位作用好。义齿承托区黏膜的性质：黏膜应厚度适宜，有一定的弹性和韧性。义齿基托的边缘伸展：在不妨碍周围组织功能活动的前提下，全口义齿基托的边缘应充分伸展，并有适宜的厚度和形态。后堤区。影响全口义齿稳定的有关因素颌骨的解剖形态：颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高拱者上下颌弓的位置关系承托区黏膜的厚度人工牙的排列位置与咬合关系>>形成适宜的补偿曲线和横（牙合）曲线，良好的（牙合）平衡固位影响因素稳定影响因素颌骨解剖形态承托区黏膜性质义齿的边缘伸展上下颌弓的位置关系人工牙排列位置与咬合关系颌位关系义齿基托磨光面形态单颌全口义齿修复单侧（上颌或下颌）牙列缺失的全口义齿。完整的天然牙列，或固定义齿修复的牙列缺损，或可摘局部义齿修复的牙列缺损。单颌全口义齿难点天然牙与无牙颌（牙合）力耐受比值为6：1。>>固位与稳定差距悬殊天然牙不存在平衡（牙合）>>原有咀嚼习惯单颌全口义齿1）天然牙调（牙合）：过高、过锐的牙尖和边缘嵴，过长、下垂牙，恢复（牙合）曲线。2）人工牙排列与咬合关系：减小前牙覆（牙合），以利于获得前伸（牙合）平衡。后牙必要时可排反3）控制咬合力：减径或减数，降低牙尖斜度，基托充分伸展，基托组织面加软衬。人工牙：质地较硬、耐磨的硬质树脂牙，或采用金属（牙合）面牙。种植覆盖全口义齿无牙颌患者牙槽嵴内植入种植体，上部放置切削杆、套筒冠、杆卡结构或独立的球帽式固位装置等为修复体提供固位、稳定和支持。种植覆盖全口义齿的选择1）患者的要求：随访要求高。2）患者的全身状况：控制全身慢性病。3）患者的口腔软硬组织条件：剩余牙槽嵴少量吸收时，考虑颌间距离的限制；中度吸收，有利于恢复缺损；重度吸收，种植前骨增量手术。4）患者的经济条件和预算。牙列缺失的治疗步骤全口义齿的印模和模型全口义齿颌位关系的确定及模型上（牙合）架全口义齿人工牙的排牙和蜡型试戴全口义齿的初戴主观要求既往口腔科治疗史年龄、性别和全身健康状况性格和精神心理情况社会背景颌面部检查面部形态下颌运动与颞下颌关节牙槽嵴：拔牙后2－3个月制作义齿系带和肌肉的附着腭穹隆的形状上下颌弓的形状和位置关系舌的大小和位置唾液分泌情况对旧义齿的检查上下颌弓的水平关系正常关系：上、下颌颌弓的前后位置关系正常，形状和大小大致相同。侧面观上下颌弓的唇面基本在下颌前突（或上颌后缩）关系：下颌弓位于上颌弓的前方和侧方，上小下大。Ⅲ类关上下颌弓的垂直关系正中颌位时上下牙槽嵴之间的距离。过大的颌间距离因人工牙离牙槽嵴顶较远，容易产生不利的杠杆作用，在咀嚼时易引起翘动，导致义颌间距离过小者，虽然上下颌牙槽嵴丰满，有利于义齿的固位和支持，但由于义齿修复间隙过小，造成人工牙排牙困难。修复前的外科处理牙槽骨整形术上颌结节修整术下颌隆突修整术唇颊沟加深切除炎症性增生软组织：缝龈瘤；松软牙槽嵴牙槽嵴骨增量非外科治疗义齿支持组织的休整>>旧义齿重衬、修改>>停戴旧义齿>>按摩承托区黏膜，使黏膜受到功能性刺激颌面部肌肉训练全口义齿的印模和模型一次印模法和二次印模法（联合印模法，初印模和终印模）开口式印模和闭口式印模解剖式印模和功能性印模（压力性、选择性压力印模）◆二次印模法，功能印模精确的组织解剖形态3mm）。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线一致。下颌后缘盖过磨牙后垫，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。周围组织的功能形态保持稳定的位置上下包括下颌牙槽嵴，唇颊侧边缘为唇颊系带、前庭黏膜皱襞，后缘盖过磨牙后垫，舌侧边缘为舌系带、取印模的步骤方法取模前的准备：调整体位、选择托盘。取初印模：可用成品无牙颌托盘加藻酸盐印模材或印模膏制取。制作个别托盘取终印模托盘选择宽度比牙槽嵴宽2～3mm周围边缘高度离开黏膜皱襞约2～3mm唇颊系带处应呈切迹上颌托盘长度需盖过翼上颌切迹，后缘应超过颤动线3～4mm下颌托盘长度应盖过磨牙后垫操作方法印模膏制作个别托盘取初印模肌功能边缘整塑：通过周围组织的功能运动确定唇颊舌侧印模边缘伸展的操作技术。被动整塑：由医师牵拉患者组织模拟其功能活动。如取上颌印模时牵拉上唇向下，牵拉两侧颊侧组织向下、向前、向内；取下颌印模时牵拉下唇向上，牵拉两侧颊侧组织向上、向前、向内。主动整塑：患者主动进行的唇颊舌组织功能活动。主动肌功能整塑制取二次印模吸附力大，不可强力脱模，可向印模边缘吹气或滴水，破坏边缘封闭。树脂制作个别托盘前庭沟底、下颌舌侧黏膜皱襞沟底——画虚线虚线内向牙槽嵴方向2mm——实线上颌腭小凹后4mm，下颌包括整个磨牙后垫—个别托盘的边缘树脂个别托盘制作取终印模边缘整塑材料制取终印印模膏—热塑性，流动性、可塑性差，无弹性，制作个别托盘。藻酸盐—流动性、可塑性较好，有弹性，制取初印和终印。硅橡胶高粘性—流动性差、可塑性好，有弹性，制取初印。硅橡胶低粘性—流动性好，细腻，有弹性，制取终印。氧化锌丁香油—流动性好，细腻，无弹性，制取终印。印模蜡—热塑性，细腻，制取终印和印模修整。工作模型要求模型完整，清晰、准确，充分反映出无牙颌组织面的细微纹路，边缘上显露出肌功能修整的痕迹模型最薄处也不能少于10mm模型边缘宽度3mm包过印模边缘外侧3mm围模灌注法、二次灌注法基托蜡片粘固在下颌舌侧粘蜡条上，长度与印模后缘平齐。圆筒状基托蜡片包于印模外侧粘蜡条。印模组织面最高处至圆筒上缘距离大于10mm。去除围模，置于60－70度热水，分离模型。二次灌注法调拌石膏，堆放在玻璃板上，模型翻转，石膏面向下水平置于新调拌的石膏上，包至画线处。模型修整模型底面与预想的（牙合）平面平行，最薄处厚度不应少于10mm。模型边缘应高于前庭沟底3mm，边缘水平、连续，宽度均匀达3mm。模型侧面光滑、连续，与底面垂直。下颌模型舌侧部位平整，高于舌侧粘膜皱襞3mm。模型底面的前部中线处和后缘两侧，分别制作三点定位沟，便于（牙合）架复位。模型后堤区的处理后堤区加压制取终印模在腭小凹后2mm至两侧翼上颌切迹的连线处，切一深度1～1.5mm的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围颌位关系的确定用（牙合）托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度下颌位置关系上下颌关系的唯一稳定参考位是正中关系位垂直颌位关系——垂直距离水平颌位关系——正中关系位垂直颌位关系垂直距离：天然牙列呈正中（牙合）时，鼻底至颏底的距离，即面部下1/3的距离。颌间距离：牙列缺失和牙槽骨组织吸收后，上下无牙颌牙槽嵴顶形成的间隙。垂直距离息止颌位法：息止颌位的垂直距离减去息止（牙合）间隙（2～3mm）面部垂直距离等分法：面部中线上发迹、眉间点、鼻底、颏底（三等分）外眼角至口裂的垂直距离与鼻底至颏底的距离相等（二等分）面部外形观察法：上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度合宜◆垂直距离恢复得过大面部下1/3距离增大，上下唇张开，颏唇沟变浅，肌肉张力增加，易出现肌肉疲劳，牙槽嵴因受压而加速吸收。在说话和进食时可出现后牙相撞声，义齿容易出现脱位◆垂直距离恢复得过小面部下1/3的距离减小，唇红部显窄，口角下垂，鼻唇力较大，而咀嚼效能较低水平颌位关系正中关系位：下颌髁突位于关节凹居中，而不受限的生理后位◆哥特式弓（Gothicarch）描记法上（牙合）托的制作（牙合）平面的前部在上唇下缘以下露出约2mm，且与瞳孔连线平行侧面观与鼻翼耳屏线平行上唇丰满而自然后牙处制作两条沟深约3mm的不平行沟，涂凡士林上（牙合）托后缘的中央处黏着一个直径约5mm的蜡球确定下（牙合）托高度的同时取得正中关系位记录。先修改预制的下（牙合）托的高度，然后取得正中关系记录。核对颌位关系记录：垂直距离检查；正中关系检查颌位关系验证垂直距离的验证髁突触诊法颞肌触诊法观察咬合标志线唇高线唇低线模型上（牙合）架面弓转移上（牙合）架髁道与髁导髁道：下颌运动过程中，髁突在关节凹内的运动路径下颌前伸运动时髁突在关节凹内向前下方前伸髁道与眶耳平面的夹角下颌前伸运动时非工作侧髁突向前向内髁道髁道斜度髁导：（牙合）架上髁球的运动轨迹髁槽与矢状面的夹角髁槽与水平面的夹角髁导斜度确定髁导斜度Christensen现象：前伸髁导斜度越大，楔状间隙越大首先确定前伸髁导斜度全口义齿人工牙的排牙恢复患者有个体特征的尽可能自然的外观保存剩余组织结构达到咀嚼和发音的功能要求树脂牙选牙—前牙1）两侧口角线之间为上前牙的总宽度2）唇高线至（牙合）平面的距离为上中切牙切2/3的高度3）唇低线至（牙合）平面的距离为下中切牙切选牙—后牙1）人工后牙的颊舌径通常小于天然牙2）人工后牙的近远中总宽度应小于尖牙远中面至磨牙后垫前缘的距离解剖式牙：牙尖斜度30°和33°半解剖式牙：牙尖斜度约20°非解剖式牙：无尖牙（仅有窝沟而无牙尖）排牙原则美观原则牙弓型要与颌弓型协调一致：方圆型、尖圆型、卵圆型上前牙唇面至切牙乳突中点一般8～10mm年轻人，上尖牙顶连线通过切牙乳突中点，而老年人上尖牙顶连线与切牙乳突后缘平齐上尖牙的唇面通常与腭皱的侧面相距10.5土1mm上前牙切缘在唇下露出2mm，年老者露的较少体现患者的个性，参考患者的意见组织保健原则①不妨碍舌、唇、颊肌的活动，处于肌肉平衡位置②（牙合）平面与鼻翼耳屏线平行，高度位于舌侧外缘最突出处③后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上⑥平衡（牙合）接触，即前牙对刃接触时，后牙每侧至少一点接触，后牙一侧咬合时，工作侧为组牙接触非工作侧至少有一点接触减少功能状态下的不稳定因素，要适当降低非功能尖（上磨牙颊尖和下磨牙舌尖）①最广泛的牙尖接触②尖窝关系稳定③扩大接触面积②2高于（牙合）平面约0.5—1mm⑤7近颊尖离开（牙合）平面2mm，7远颊尖离开2.5mm补偿曲线：上颌尖牙牙尖与后牙颊尖形成向上弯曲的曲线。横（牙合）曲线：上颌两侧同名后牙的颊、舌尖形成向上弯曲的曲线。下颌不明显下颌后牙的中央窝位于尖牙牙尖与磨牙后垫中心的连线上。第二磨牙（牙合）面位于磨牙后垫高度的1/2或2/3。后牙（牙合）平面不能低于或高于舌侧缘。上下牙槽嵴顶连线与水平面夹角小于80°,后牙排反（牙合）在正中（牙合）及下颌作前伸，侧方运动等非正中（牙合）运动时，上下颌相关的牙都能同时接触。正中（牙合）平衡非正中（牙合）平衡前伸（牙合）平衡：当下颌前伸至上下前牙相对，在滑回正中（牙合）位过程中前后牙都有接触（三点接触的、多点接触的和完全接触）。侧方（牙合）平衡：下颌向一侧作咬合接触滑动运动时，两侧后牙均有接触。全口义齿蜡型试戴检查基托验证颌位关系：垂直距离、正中关系（口内、髁突、颞肌）人工牙排列与美观效果唇音（B、P）前牙唇舌向位置、唇侧基托厚度异常。唇齿音（F、V）上前牙过长或过短。舌齿音（th）上前牙过于偏唇侧或前牙覆盖过大。舌腭音（D、T）前牙唇舌向位置异常，上总腭侧基托前部过厚。齿音（S、Ch）前牙唇舌向位置异常，覆盖过大，垂直距离过高或过低，人工后牙排列过于偏舌侧，舌侧基托过厚。哨音：上颌义齿前磨牙牙弓位置狭窄，上前牙舌面及腭侧基托表面过于光滑。全口义齿的初戴1.义齿就位前检查小瘤子等锐利之处或倒凹2.检查义齿基托边缘长短磨光面形态有无妨碍系带活动情况3.检查颌位关系4.咬合关系检查与调（牙合）5.给患者的戴牙指导增强使用义齿的信心、纠正不正确的咬合习惯、进食问题、保护口腔组织健康、义齿的保护完善的平衡（牙合）接触关系正中（牙合）时上下前牙不接触，上下后牙尖窝交错，上下后牙功能尖（上后牙舌尖和下后牙颊尖）均分别与对（牙合）牙中央窝或边缘嵴接触。侧方（牙合）时，工作侧上牙颊尖舌斜面均与下牙颊尖颊斜面接触，上牙舌尖舌斜面与下牙舌尖颊斜面接触，平衡侧上牙舌尖颊斜面与下牙颊尖舌斜面接触；前伸（牙合）时，上前牙切端及其舌斜面与下前牙切端及其唇斜面接触。1）早接触：当正中（牙合）多数牙尖不接触时个别牙尖的接触。2）（牙合）干扰：侧方和前伸（牙合）接触滑动过程中多数牙尖不接触而个别牙尖的接触。3）低（牙合）：多数牙尖接触而个别牙尖不接触。调（牙合）注意事项1）保持垂直距离，避免调（牙合）降低垂直距离2）保持（牙合）面形态3）调（牙合）时应单颌调磨，少量4）原地点重现：每次调磨后重新咬合检查时调磨过的接触点应保持接触，避免使高度变成低（牙合）。后牙功能尖——上后牙舌尖、下后牙颊尖1）垂直距离正确，调磨上后牙颊尖的舌斜面与下后牙舌尖的颊斜面（UBLL）2）垂直距离高，侧方有干扰——支持尖3）垂直距离高，侧方无干扰——窝或嵴侧方（牙合）干扰的选磨1）工作侧的（牙合）干扰发生在上后牙颊尖舌斜面和下后牙颊尖颊斜面之间，或上后牙舌尖舌斜面与下后牙舌尖颊斜面之间。2）平衡侧的（牙合）干扰：上后牙舌尖的颊斜面和下后牙颊尖的舌斜面之间。前伸（牙合）干扰的选磨1）后牙：调磨上牙颊尖远中斜面和下牙舌尖近中斜面。修复体戴入后的问题和处理骨质隆起，有组织倒凹的区域，下颌舌骨嵴等—缓冲处理。边缘伸展过长或边缘过锐，系带部位基托缓冲不够；上颌义齿后缘过长、下颌义齿远中舌侧边缘过长时—咽喉痛或吞咽时疼痛。义齿在正中咬合和侧方（牙合）时有早接触或干扰，（牙合）力分布不均匀，在牙槽嵴顶上或嵴的斜面上，产生弥散性发红的刺激区域。义齿边缘伸展过长，牙齿排列位置不正确，颌位关系不正确或侧方干扰等造成义齿不稳定。2.固位不良休息状态时—基托不密合或边缘伸展不够，上颌前弓区牙槽嵴有松软的黏膜组织。张口、说话、打呵欠时—基托边缘过长、过厚；系带区缓冲不够；人工牙排列的位置不当，影响周围肌肉的活动；义齿磨光面外形不好等。3.发音障碍哨音——后部牙弓狭窄，舌活动受限；基托前部的腭面或前牙舌面太光滑；“s”音不清楚——下颌前部舌侧基托太厚，下前牙排列的过于向舌侧倾斜。4.恶心上颌义齿后缘伸展过长或义齿基托后缘与口腔黏膜不密合；上下前牙早接触，义齿后端翘动；上颌义齿后缘基托过厚，下颌义齿远中舌侧基托过厚而挤压舌；更年期的患者。咬颊：磨改上颌后牙颊尖舌侧斜面和下后牙颊尖的颊侧斜面；咬舌：磨改上颌后牙舌尖舌侧斜面和下后牙舌尖颊侧斜面。6.咀嚼功能不好上下颌牙齿接触面积小后牙无解剖形态垂直距离低7.心理因素患者参与配合积极使用主动练习基托折裂和折断的修理人工牙折断或脱落的修理全口义齿的修理和重衬全口义齿重衬牙列缺损治疗方法可摘局部义齿种植义齿缺牙的部位：除游离端缺失基牙的条件：牙体（牙槽骨吸收不超过根长的1/3）、牙周、位置咬合关系：垂直向距离、咬合关系紊乱缺牙区牙槽嵴：伤口愈合（3个月），牙槽嵴吸收余留牙情况固位体（嵌体、部分冠、全冠）通过连接体与桥体相连接，使整个固定义齿通过固位体而与基牙稳固地连接在一起，获得固位。桥体所承受（牙合）力通过连接体、固位体传递至基牙牙周支持组织，而为基牙所支持，使义齿的功固位体与基牙间应有良好固位，能抵抗咀嚼时产生的各向外力而不至于从基牙上松动、脱落。考虑固位体材料的强度与组织的相容性，能抵抗最大咀嚼力而不破损，不刺激基牙的周围组织。桥体（人工牙）桥体的两端或一端通过连接体与固位体相连接。理想条件下，制作桥体的材料既要符合美观的要求，又须具备一定的强度，能承受（牙合）力。连接体固定连接体：用整体铸造法或焊接法将固位体与桥体连接成整体。可活动的连接体：通过桥体一端的栓体与固位体一端的栓道相嵌合。双端固定桥（完全固定桥）固定桥所承受的（牙合）力，通过两端基牙传递至基牙牙周组织。半固定桥两端基牙所承受的应力不均匀，固定连接端的基牙所受的（牙合）力大于活动连接端基牙，容易使固半固定桥一般适用于基牙倾斜度大，采用双端固定桥修复时难于求得共同就位道的病例。单端固定桥（悬臂固定桥）单端固定桥受力后，桥体处形成力臂，产生杠杆作用，使基牙产生倾斜、扭转，容易引起基牙牙周组织的创伤性损害或固位体松脱。临床上应严格选择病例：缺牙间隙小，承受（牙合）力不大，而基牙又有足够的支持力和固位力者。复合固定桥一般包括四个或四个以上的牙单位，含有两个以上基牙。当承受外力时，各个基牙的受力反应不一致，可以相互支持或相互制约，使固定桥取得固位和支持，也可能影响到固定桥的固位而引起固位体和基牙之间松动。特殊的固定桥类型种植固定桥固定一可摘联合桥粘接固定桥基牙条件临床牙冠应有足够的高度，牙冠形态和组织结构正常。若深龋已引起牙髓炎症，或死髓牙，牙髓已经过治疗，根管充填完整，根尖周无感染，牙周组织比较完整，牙体组织能承受固定桥咬合力的无髓牙也可选作基牙。牙周膜面积大（牙周膜间隙的宽度为0.18～0.25mm基牙牙槽骨的骨质致密度和牙槽骨有无吸收；如患有根尖周炎症、根尖周脓肿或根尖周囊肿，必须经治疗痊愈后；基牙的位置、方向和咬合缺牙区邻牙倾斜量对倾斜的基牙可能需牙髓治疗倾斜牙需考虑基牙的承受力固定桥修复的生理基础>>牙周潜力（牙周储备力）是指在正常咀嚼运动中咀嚼食物（牙合）力大约只为牙周组织所能支持力量的一半，而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力>>基牙受力＝自身（牙合）力＋桥体（牙合）力>>牙周膜面积Ante法则：基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。Nelson法则：桥基牙（牙合）力比值总和的2倍，应等于或大于固定桥各基牙及缺失牙（牙合）力比固位体应具备条件共同就位道材料性能保护牙体、牙髓组织边缘密合度冠内固位体：嵌体冠外固位体：部分冠和全冠。冠内固位体一般适用于基牙已有龋病，缺牙间隙窄，咬合力小，对固位体的固位力要求不高者。冠外固位体部分冠的牙体预备量较全冠少，而固位作用比嵌体好。部分冠不覆盖基牙牙冠的唇颊面，可保留原牙齿的唇颊面外形和色泽，常用作前牙及前磨牙。全冠（最常用）覆盖基牙牙冠的各个面，其固位力最强，且能恢复部分缺损的牙冠形态。固位体设计中应注意的问题固位体固位力大小应与（牙合）力的大小、桥体的跨度和桥体的曲度相适应；防止基牙牙尖折裂（冠内固位体）。基牙牙冠缺损的固位体设计牙冠缺损面积较小，在设计固位体时，应予以一并修复。如基牙牙冠原有充填物，固位体尽可能覆盖充填物，避免充填物边缘发生继发龋。如充填物为金属，牙髓有活力时，应该考虑拆除充填物，采用树脂修复，以免固位体与充填物之间产生电位差，刺激牙髓组织。桥体的设计桥体应具备的条件桥体的类型及特点金属桥体非金属桥体金属与非金属联合桥体桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触关系接触式桥体盖嵴式桥体：适用于上前牙牙槽嵴吸收较多者。鞍式桥体：与牙槽嵴接触面积大，自洁作用差。改良鞍式桥体：美观舒适，自洁作用好。应用较多。船底式桥体：接触面积最小，容易清洁，易滞留食物。只用于下颌牙槽嵴狭窄的病例。悬空式桥体桥体与黏膜不接触，留有至少3mm以上的间隙，有较好的自洁作用，又称为卫生桥。仅适用于后牙缺失且缺牙区牙槽嵴吸收明显的修复病例。桥体设计中应注意的问题桥体的（牙合）面功能牙尖与对（牙合）牙的接触应均匀，适当降低非功能牙尖斜度，减小侧向力。避免早接触。（牙合）面的边缘嵴处添加副沟和加深颊舌沟，减轻桥体所承受的合力。桥体的颊舌径宽度一般为天然牙的1/2～2/3。适当缩短桥体（牙合）面舌侧的近远中径，加大桥体与固位体之间舌外展隙，减少桥体（牙合）面的桥体的龈端桥体龈端的形式：利于自洁。接触式桥体在不影响美观的前提下，应尽可能减少龈端与牙槽嵴黏膜的接触面积，使接触面积小于原天然牙颈部的横截面积；桥体的唇颊侧龈端与黏膜接触，使颈缘线与邻牙相高度抛光。桥体的轴面唇颊和舌腭侧的外形突度；邻间隙形态；唇颊面颈缘线：与邻牙协调。若缺牙区牙槽骨吸收较明显，可在唇面颈1/3至中1/3处向舌侧适当内桥体的强度桥体挠曲变形量与桥体厚度的立方成反比，与桥体长度的立方成正比；桥体的结构形态：截面形态近似于“工”、“T”、“▽”形；（牙合）力的大小：减小牙合面颊舌径宽度，一般为缺失牙宽度的2/3－桥体的排列位置缺失牙间隙过宽：扩大唇面近远中邻间隙；酌情添加牙齿；将桥体牙颊面的颊嵴向近中移动。缺牙间隙过窄：适当多磨除缺牙区两端近远中面，加宽间隙；将桥体适当扭转或与邻牙重叠；将颊面连接体的设计活动连接体：栓道式活动关节相连接。栓道在固位体上，栓体在桥体上。固定修复体戴入后可能出现的问题和处理基牙疼痛粘接剂未去净；菌斑附着；龈组织受压；接触点不正确。固位体固位力不够；连接体折断；固位体、桥体牙面变色。可摘局部义齿（RPD）可摘局部义齿的适应证咬合垂直距离过低，需恢复面部垂直距离者；有牙周病的牙列缺损者，牙周夹板。义齿基牙松动度不超过Ⅱ度，牙槽骨吸收不超过根长的1/2；不接受或不能耐受固定义齿修复。可摘局部义齿禁忌证因意识或精神障碍，或行动障碍而生活不能自理的患者，不能摘戴、保管和清洁义齿，或有误吞义齿有严重的牙体、牙周疾病而未得到完善的治疗和有效控制的患者；有口腔黏膜病变或其他软硬组织病变，未治愈或未得到有效控制的患者；缺牙间隙过窄，（牙合）龈距过小，可导致义齿强度不足者；对义齿材料过敏或对义齿的异物感无法克服的患者。Kennedy分类第一类：双侧缺隙位于余留牙的远中，即双侧远中游离缺失。第二类：单侧缺隙位于一侧余留牙的远中，即单侧远中游离缺失。第三类：缺隙位于牙弓一侧，缺隙前后均有余留牙，即单侧非游离缺失。第四类：单个越过中线的缺隙，位于所有余留牙的近中。Applegate法则如果第三磨牙缺失而不修复，则分类时不考虑；如果第三磨牙存在并作为基牙，则分类时应考虑。如果第二磨牙缺失而不修复，则分类时不考虑。决定分类的主要缺隙以外的其他缺隙以其数目命名为亚类。只计数亚类缺隙的数目，不考虑缺隙的长度。可摘局部义齿的模型观测模型观测是利用模型观测器对牙列缺损的石膏模型表面的观测，以确定各余留天然牙轴面之间，及其与牙槽嵴表面之间的相互平行关系。相互平行关系的调整——组织倒凹的去除、余留牙调改和基牙预备等；分为诊断模型观测和工作模型观测。模型观测器分析杆、倒凹尺、铅芯、成型蜡刀。观测线与倒凹观测线又称为导线，是模型观测器的描记铅芯沿牙冠轴面及硬软组织最突点画出的连线。观测线（牙合）方为非倒凹区，观测线龈方为倒凹区。倒凹深度：当分析杆与观测线接触时，倒凹区内某一点至分析杆的垂直距离。在模型观测器上改变模型的倾斜方向和角度，观测线和倒凹的位置将发生改变。垂直测量臂代表可摘局部义齿戴的就位道；通过改变义齿就位道方向可改变牙和组织倒凹的位置和深度。模型观测的目的确定余留牙导平面的位置。义齿就位道的要求与决定因素通过选择就位道，保证在基牙的有利位置上有适当深度的固位倒凹；便于义齿的顺利就位与摘出，可通过改变就位道，避开不利的组织倒凹的干扰；就位道与基牙邻面方向一致，利用基牙邻面形成导平面，与义齿密合，既可引导义齿就位，又能辅助义齿固位，避免义齿与邻牙间出现过大间隙影响美观和导致食物嵌塞。使义齿就位道与脱位力方向不一致，利用基牙邻面倒凹获得制锁固位作用。模型观测方法确定就位道描记观测线倒凹深度的定位与测量模型三点定位确定就位道1）平均倒凹（均凹法）：适于缺牙间隙多、倒凹大的病例。2）调节倒凹（调凹法）：使缺隙两端基牙的倒凹适当地倾斜，义齿由后向前斜向就位。描记观测线余留牙轴面和牙槽嵴侧面画出观测线—确定倒凹区和非倒凹区。基牙颊侧的观测线应较低，使倒凹位于颈1/3。诊断模型观测时，如果基牙倒凹过大，观测线位置过于偏（牙合）方，可在模型上标出所希望的理想观测线位置，实际观测线和理想观测线之间的部分就是在基牙预备时需要磨除的。倒凹深度的定位与测量用倒凹深度测量尺确定特定深度的固位倒凹的位置（卡环臂尖）的准确位置。模型三点定位记录观测过的模型倾斜位置与就位道关系的方法——在工作模型观测时能够找到诊断模型观测时所确人工牙的功能代替缺失的天然牙，恢复牙列的完整性。建立正常的咬合、排列和邻接关系，恢复咀嚼功能。恢复牙列外形和面部丰满度。防止余留天然牙的伸长、倾斜、移位和咬合关系紊乱。人工前牙的选择人工前牙的颜色、形状、大小应与余留牙近似；人工前牙的唇面形态应与面部形态一致；人工前牙的颜色（包括色调、彩度、光亮度和透明度）应与患者的肤色、年龄相称。人工后牙的选择原则人工后牙的颊舌宽度应略小于天然牙的颊舌宽度，以减小支持组织的负荷；后牙颊面的高度应根据后部缺隙的（牙合）龈高度来选择，同时要参考相邻前牙的唇面高度，使前、尽量选用硬度较大、耐磨损的硬质树脂牙；与余留后牙的牙尖斜度一致；选用牙尖斜度小的后牙，减小侧向力。修复缺损；塑料、金属、金属网加强塑料基托。位于缺隙牙槽嵴部位的基托又称为鞍基基托的要求◆基托的伸展范围（游离端义齿）上颌：翼上颌切迹，远中颊侧应盖过上颌结节，后缘中部应到硬软腭交界处稍后的软腭上。下颌：覆盖磨牙后垫的1/3－1/2，舌侧远中进入下颌舌骨后窝。基托与天然牙的关系与余留天然牙邻面和舌面的非倒凹区之间密合而无间隙，不应进入基牙邻面和余留牙舌面的倒凹区，前牙区腭（舌）侧基托边缘应远离前牙舌侧龈缘，或者位于舌隆突上，并与之密合。基托的要求基托与覆盖黏膜应密合而无压迫。与上颌结节颊侧、上颌硬区、下颌隆凸、下颌舌骨嵴及骨尖等部位相应的基托组织面应做缓冲处理。覆盖龈缘区的基托组织面缓冲，以免压迫龈组织。基托磨光面外形：牙根外形，浅凹面。对基牙不应产生矫治性移位。取戴义齿时，对基牙应无侧方压力。显露金属要少，不影响美观。不易存积食物，以免造成余留牙龋坏和牙周炎症。应尽量避免在口内使用不同种类的金属，以免产生电流作用。直接固位体（卡环）卡环的结构卡环臂：固位，卡环臂尖位于倒凹区，防止义齿（牙合）向脱位。卡环臂起始部分较坚硬，放置在观测线上或非倒凹区，起稳定作用，防止义齿侧向移位。卡环体：连接部分，位于基牙轴面角的非倒凹区，有稳定和支持义齿的作用，可防止义齿侧向和龈向（牙合）支托：是卡环伸向基牙（牙合）面而产生支持作用的部分，防止义齿龈向移位，保持卡环在基牙上的位置，防止食物嵌塞，恢复咬合关系。支撑，传递（牙合）力，稳定，防止食物嵌塞，恢复（牙合）关系。位置：基牙的近远中边缘嵴上。咬合紧－－－－－上磨牙颊沟，下磨牙舌沟。尖牙舌隆突支托、切支托。支托与基牙间位置稳定，避免产生水平向分离作用。为1～1.5mm。圆三角形，底面与支托凹呈球凹接触关系。观测线的类型Ⅰ型观测线：Ⅰ型卡环，基牙向缺隙相反方向倾斜，远缺隙侧倒凹Ⅱ型观测线：Ⅱ型卡环，基牙向缺隙方向倾斜，近缺隙侧倒凹大。游离缺失，杆卡，倒钩（软组织有Ⅲ型观测线：Ⅲ型卡环，近远缺隙侧倒凹大。弯制。卡环的种类铸造卡环：包括圆环形卡环和杆形卡环圆环卡环（Aker卡环）常包绕基牙的3个轴面和4个轴面角，即包绕基牙牙冠的3/的末端基牙。固位作用好，但稳定作用差。锻丝卡环：弯制，固位好，稳定性差。三臂卡环：牙冠外形好，无明显倾斜的基牙。圈形卡环：远中孤立的磨牙上，上颌磨牙向近中颊侧倾斜、下颌磨牙向近中舌侧倾斜者。卡环臂尖端在上颌磨牙颊侧近中，下颌磨牙舌侧近中。回力卡环：后牙游离端缺失的末端基牙（前磨牙），牙冠较短或为锥形牙。反回力卡环对半卡环：前后有缺隙、孤立的前磨牙或磨牙。回力卡环：后牙游离端缺失的末端基牙（前磨牙），牙冠较短或为锥形牙。反回力卡环联合卡环：单侧缺牙，基牙牙冠短而稳固，或相邻两牙之间有间隙者，防止食物嵌塞。间隙卡环：非缺隙侧单个基牙上的三臂卡环延伸卡环：松动或牙冠外形差的基牙。连续卡环：多用于牙周夹板。倒钩卡环：常用于倒凹区在支托的同侧下方的二型观测线基牙。常用于有组织倒凹区无法使用杆形卡尖牙卡环：用于尖牙，尤其是下颌尖牙。与基牙的接触面积小，对基牙的损伤小，基牙可保持生理运动。近中（牙合）支托、邻面板、Ⅰ杆。义齿受力后，Ⅰ杆离开牙面，邻面板也移向倒凹区，可以减小对基牙的扭力；近中（牙合）支托消除或减少基牙所受的扭力：义齿受力后，即使有使基牙向近中倾斜的分力，由于得到近中余留牙的近中（牙合）支托的小连接体，有对抗义齿向远中脱位的作用。远中（牙合）支托→一类杠杆作用；近中（牙合）支托→二类杠杆作用。邻面板基牙的远中面预备导平面，与义齿就位道平行。邻面板与导平面接触。防止义齿脱位，增强义齿的固位力。预备的导平面面积越大，义齿脱位的可能性就越小，对支持组织RPI卡环组的优点近中支托的小连接体和邻面板，可保证必须的对抗作用，因此不需舌侧对抗臂，患者感觉舒适，舌面龈组织没有基托覆盖，可受到生理性刺激；I形卡环臂与牙的接触面小，美观，产生龋病和牙周病的机会少；义齿受力时，近中支托对基牙的扭力比远中支托小，对基牙的远中龈组织不产生挤压作用。近中（牙合）支托减少基牙所受的扭力，加大了牙槽嵴的负担。如基牙条件好，牙槽嵴条件差时，选远中支托；若基牙条件差，牙槽嵴条件好时，选近中支托。近中（牙合）支托、远中邻面板和圆环形卡环固位臂。要求基牙排列正常，观测线位于牙冠的中部，卡环臂的坚硬部分应与颊面观测线重合。锻丝卡环三臂卡环：颊、舌、（牙合）支托。铸造卡环和锻丝卡环的联合应用：充分发挥各自的优点。防止义齿翘起、摆动、旋转、下沉的固位体义齿不稳定的临床表现旋转：游离端义齿沿支点线转动，横线式和斜线式支点线形成前后向转动，纵线式支点线形成颊、舌下沉：混合支持式义齿和黏膜支持式。间接固位体的作用主要是防止游离端义齿（牙合）向脱位，减少因义齿转动而造成的基牙损伤；分散（牙合）力，减轻基牙及支持组织的负荷。间接固位体与支点线的关系支点线到游离端基托远端的垂直距离最好等于支点线到间接固位体的垂直距离。间接固位体距支点线的垂直距离愈远，对抗转动的力愈强；远中游离端义齿的间接固位体应放置在前牙的舌隆突上。间接固位体及可起间接固位作用的部件单个支托连续卡环金属舌、腭板连接体大连接体、小连接体传递和分散（牙合）力大连接体传递和分散牙（合力）至基牙和邻近的支持组织，以减少基牙在功能状态时所承受的扭力和负荷；对大连接体的要求有一定的强度、质地坚韧、不变形、不断裂；一般呈扁平形或板条形。若杆的长度增加，应相应地增加厚度。边缘圆钝；不能进入软组织倒凹，以免影响义齿就位和压伤软组织。不能压迫上颌腭隆突、下颌舌隆突及其他骨◆前腭杆：离开龈缘至少4～6mm。上颌硬区之前，腭皱之后，与黏膜密合但无压力。◆后腭杆：上颌硬区之后，颤动线之前，两端弯向第一、二磨牙之间，游离缺失时与黏膜留有间隙或◆侧腭杆：离开龈缘4～6mm。宽度在8～10mm以上者称为宽腭杆或腭带，可更薄，增加舒适度，且能增加支持作用。马蹄状腭板（双侧游离缺失者）；关闭型马蹄状腭板；全腭板。纵剖面呈半梨形，距牙龈缘3～4mm，上缘薄（1mm）而下缘厚（2mm）。斜坡型：与黏膜离开0.3～0.4mm。舌侧倒凹过大不宜用舌杆者。与大连接体应呈直角、圆钝相连，垂直越过龈缘并缓冲。位于牙齿邻间隙内的非倒凹区。不影响舌的运动，不干扰口腔软硬组织的解剖外形，不能妨碍咬合，也不能滞留食物。与基牙轴面建立导平面与导平面板的关系，帮助确定就位道，增强固位和稳定。可摘局部义齿设计原则1.可摘局部义齿应能够保护口腔软硬组织的健康，在获得足够固位和稳定的前提下，尽量减少固位体2.具有良好的固位和稳定作用。3.恢复因缺牙导致的咀嚼、发音和美观功能障碍。4.摘戴方便，戴义齿后感觉舒适。5.应制作简便，结构简单，容易保持清洁，坚固耐用。可摘局部义齿的设计可摘局部义齿的固位基牙倒凹的深度和坡度倒凹深度：倒凹区牙面某一点至观测器分析杆的垂直距离，又称为水平倒凹。卡环固位臂卡环臂越长则固位力下降。卡环臂越粗，固位力越大。铸造卡环臂的横断面为半圆形，抗变形能力大于横断面为圆形的弯制锻丝卡环臂，尤其是纵向（平行于牙面方向）固位力强，对基牙的扭力也大于锻丝卡环臂。制锁状态制锁作用：就位方向和脱位方向不一致。制锁角：就位道和脱位道之间形成的角度。制锁角越大，则固位力越大。各固位体相互制约义齿有多个固位体或多个缺牙间隙时，在行使功能中的脱位力不同，表现出相互牵制的作用，产生摩脱位力的大小和方向义齿就位后，卡环固位臂处于被动状态，不对基牙施加任何静压。脱位力较大时应增加固位力。钢丝固位卡臂尖进入倒凹深度为0.75mm。调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位。卡环材料的刚性和弹性限度选择：刚度和弹性限度越大，固位力越强。选用不同制作方法的卡环纵向固位力←→铸造卡环横向固位力←→锻丝卡环利用不同类型的连接体：有弹性的连接体进入基牙的部分倒凹区。义齿稳定1）作用在支点线上的力2）作用在回转线上的力重点是不稳定的转动。转动性不稳定的消除方法2）增加平衡距；3）消除支点牙合）支托和卡环在牙上的支点，基托在组织上的支点不稳定现象的处理在基牙上设置分臂卡环或隙卡，利用基牙的近缺隙侧倒凹制锁抗衡。支点的对侧放置直接固位体或间接固位体；横线式和斜线式支点线形成前后向转动，纵线式支点线形成颊、舌向转动。缩短游离距，增加平衡距。纵线型：小六型—减小人工牙（牙合）面颊舌径；设置基托制锁；分臂卡环；斜线式或者横线式—放置间接固位体增加平衡距。当平衡距大于游离距时，人工牙减径，必要时减数，制取压力印模，扩大基托伸展面积等。义齿稳定的设计原则各固位体连线形成平面的中心与整个义齿的中心一致。可摘局部义齿的支持可摘局部义齿基牙选择虽有牙体疾病但已经治疗或修复者；有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。牙槽突吸收到根长的1/2或松动达二度的牙齿不宜单独作基牙；越近缺隙的牙作基牙，固位、支持效果越好；选用多个基牙时，彼此愈分散愈好。影响基牙受力的因素1）缺牙间隙的长度：缺牙数目越多，传到基牙上的力越大。2）黏膜的性质：黏膜厚度正常者，比黏膜薄者更能够承受机械性负荷。黏膜移动性大的，基牙上的受4）卡环的种类、设计和结构：设计合理；卡环与基牙牙冠表面接触面越大，压力也越大；卡环臂的弹性大，基牙力小，牙槽嵴受力大。可摘局部义齿的分类设计要点KennedyⅠ类混合支持式义齿在主要基牙上设计固位、支持、稳定作用良好的卡环；减小人工牙颊、舌径、近远中径，或减少人工牙数目；采用应力中断式卡环或设计近中（牙合）支托；黏膜支持式义齿在不妨碍口腔组织功能的情况下，尽可能扩大基托面积加深食物排溢沟；必要时，在基托组织面衬垫软塑料。KennedyⅡ类必须双侧设计，在对侧设计间接固位体，用大连接体或鞍基连接。KennedyⅢ类缺牙间隙两侧的基牙均要放置（牙合）支托。若牙弓两侧均有缺牙，可用大连接体连