重症肺炎诊治体会1例

探索中前行

——重症肺炎诊治体会1例天津市第一中心医院ICU李红洁患者于入院前5天无明显诱因出现发热症状，体温最高39℃，无咳嗽、咳痰。于当地诊所输液治疗（具体不详）入院前2天出现咳嗽、咳痰症状，黄色粘痰。入院当天输液过程中出现胸闷、呼吸困难，转至县医院，血气示1型呼吸衰竭，气管插管、呼吸机辅助通气后转入我院，收入我科现病史患者男性，26岁，2016年9月22日入院主诉：发热5天，咳、痰2天，喘憋1天，既往体健体格检查T37℃P96次/分R38次/分BP156/63mmHg神志清楚，紫绀，口中气管插管，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。PH7.26，PaCO244mmHg，PaO233mmHg，HCO3-19.7mmol/L,BE-7.4mmol/L,SO253%(FiO2100%)生命体征查体血气分析外院化验检查（9月22日）血常规WBC4.75×109/L,HGB131g/l,PLT138×109/L,N82%CRP193.9mg/L生化Na139mmol/l,K3.58mmol/l,Cr142umol/l,AST178IU/L，CK437IU/LDICPT14.7S，KPTT50.7S，INR1.28，D-二聚体8.16mg/L胸CT双肺大片渗出、实变胸CT(9月22日)双肺大片斑片、渗出、实变影，重力依赖区为著初步诊断重症肺炎1呼吸衰竭(重度ARDS)2肾功能不全3肝功能不全4PaO2/FiO233mmHgAPACHEⅡ评分：17分，死亡风险系数39.36%治疗方案肺炎抗菌药物的使用ARDS改善氧合脏器肝、肾、心脏、凝血等功能的维护感染的决定因素宿主致病菌药物抗菌药宿主致病菌体健，无禽类、疫区等接触史需除外HIV、血液病、免疫病、肿瘤等疾病除外禽流感等传染性疾病肺炎支原体和肺炎链球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌.流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸机合胞病毒。可能的致病菌病例特点病毒★★★★细菌（阳性菌、阴性菌、军团菌）★★★支原体、衣原体★★★真菌（曲霉菌、卡式肺孢子虫）★★急性起病进展迅速早期无痰肺部无啰音白细胞不高胸CT大片渗出、实变致病菌感染的决定因素宿主致病菌药物抗菌药宿主致病菌抗菌药物的选择基础疾病不明01呼吸衰竭严重02出现脏器损害03重拳猛击全面覆盖抗菌药物的选择早期、广谱、联合、强效、足量阳性球菌阴性杆菌支原体军团菌等流感病毒巨细胞病毒真菌卡肺替加环素奥司他韦更昔洛韦卡泊芬净治疗方案肺炎抗菌药物的使用ARDS改善氧合脏器肝、肾、心脏、凝血等功能的维护ARDS治疗策略ARDS的发病机制参与反应的细胞——中性粒细胞巨噬细胞上皮细胞内皮细胞参与反应的介质——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代谢物补体系统凝血和纤溶系统PAFTNFIL......ARDS发病的炎症机制NEnglJMed2000;342:1334–1349.乌司他丁的抗炎作用乌司他丁的抗炎作用治疗方案寻找证据（血、痰培养、抗体等）替加环素+卡泊芬净+更昔洛韦+奥司他韦机械通气限制性的液体管理镇静镇痛、脏器功能的维护乌司他丁20万IUbid治疗

抗感染

ARDS

其他Day1患者喘憋、紫绀SO260%~80%PO2/FiO233mmHg(SIMV模式，PEEP8cmH2O,VT480ml，FiO2100%)

肺复张肺复张（RECRUITMENT）控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)目的：1、通过肺复张手法使陷闭的肺泡开放。

2、设置适当的PEEP使已开放的肺泡维持在开放状态。肺复张前后SIMVBi-vent患者喘憋、紫绀SO260%~80%PO2/FiO233mmHgPEEP8cmH2OVT480mlFiO2100%PEEP14~20cmH2OI:E=1.5:1FiO285~100%患者喘憋有所改善SO290%PO2/FiO245mmHg肺复张气管镜检查主气道、左右支气管开口通畅，气道粘膜无明显充血水肿，管腔内少许分泌物不多。各叶段支气管开口通畅，部分气道粘膜充血改变。非细菌性感染Day2肺复张镇静镇痛激素、利尿血氧波动仍明显气管镜检查后患者血氧饱和度迅速下降，SO280%~90%（FiO2100%）俯卧位通气俯卧位通气N

Eng

JMed,2013Jun6;368(23):2159-68俯卧位通气DAY3~7治疗措施患者情况

SO288%~96%翻身、吸痰后血氧下降明显血压稳定DescriptionofthecoPEEP12~14Phigh18~20FiO275%~90%每日俯卧位6~8小时乌司他丁20万IUbid

间断血性泡沫痰波动中有改善化验结果宿主因素化验结果CD4/CD8（-）HIV（-）抗核抗体系列（-）糖化血红蛋白5.9%血涂片（-）化验结果化验结果CDC病毒检测（-）卡式肺孢子虫（-）支原体抗体（-）巨细胞病毒DNA(灌洗液）（-）巨细胞病毒IgM（-）巨细胞病毒IgG（+）呼吸道合胞病毒抗体（-）A型流感病毒抗体弱（+）B型流感病毒抗体（+）化验结果军团菌抗体（-）军团菌DNA(灌洗液)（-）GM试验（血）（-）GM试验（灌洗液）3.366↑结核菌抗体弱（+）结核tspot（-）痰抗酸染色（-）痰培养（-）血培养（-）病原学检测结果抗菌药的调整9.229.239.249.259.269.279.28…替加环素卡泊芬净更昔洛韦奥司他韦亚胺培南伏立康唑（片剂）体温及氧合情况炎性指标脏器功能床旁胸片9月27日(Day6)9月29日(Day8)病情进展ARDS肺水肿？心源性肺水肿？患者间断出现心率增快，血压升高，淡血性泡沫样痰(翻身后明显)测USCOM:CI1.0SVR3200低排高阻？心功能不全原因应激性心肌病？病毒性心肌炎？脓毒症心肌抑制？可以用一源论解释脓毒症炎性因子对心肌细胞的损伤病情进展加用西地兰强心单硝酸扩冠间断利尿效果FIO255~60%，PO2/FIO2100~112mmHg患者血氧饱和度进一步稳定复查胸CT9月30日胸CT（DAY9）双肺多发斑片影及磨玻璃影，少量胸腔积液前后CT的比较9月22日9月30日预后9.3010.110.210.310.4氧合、胸CT明显改善

气管切开血氧饱和度呈下降趋势，复查胸片

高热，血象明显升高，拔除深静脉置管

持续高热，难以纠正的低氧，死亡非常惋惜，令人遗憾体温情况炎性指标氧合指数及乳酸培养及抗菌药使用情况222325283010.123痰（-）（-）（-）铜绿铜绿真菌（-）（-）光滑（-）（-）血（-）（-）（-）导管（-）2223242526272