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肾病综合征

nephroticsyndrome1、掌握肾病综合征的诊断标准、并发症及治疗原则。2、熟悉肾病综合征常见病理类型的主要特点。诊断标准

三高一低：①24小时尿蛋白超过3.5g/日；

②血浆白蛋白低于30g/L；

③水肿；

④高脂血脂。其中①、②两项为诊断所必需。病因

分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒相关性过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病系统性红斑狼疮肾炎淋巴瘤或实体肿先天性肾病综合征瘤性肾病

病理生理1、大量蛋白尿：肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。

在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2、血浆白蛋白减低：白蛋白从尿中丢失；肝脏代偿性增加白蛋白的形成，当代偿能力不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症；胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿、肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为明显，患者则易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3、水肿：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙是造成肾病水肿的基本原因。另外，水钠潴留因素亦起一定作用。血浆胶体渗透压计算：4、高脂血症：肝脏合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和利用减少所致，使胆固醇、甘油三酯增高、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存。原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现1、微小病变型肾病；2、系膜增生性肾小球肾炎；3、系膜毛细血管性肾小球肾炎；4、膜性肾病；5、局灶性节段性肾小球硬化；1、微小病变型肾病（minimalchangeGN)光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。电镜：脏层上皮细胞足突消失。引起儿童肾病综合征最常见的原因。FootprocessesdisappearFootprocessesdisappear临床：表现为肾病综合征，选择性蛋白尿为主。15%伴血尿。多发生于2~6岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。但易复发。（1）光镜：系膜细胞增生伴基质增多，系膜区增宽，但管壁不增厚。

2、系膜增生性肾炎

(mesangialproliferativeGN)

(2)电镜：系膜细胞增生+电子致密物沉积（3）免疫荧光：IgG、IgM、C3沉积（4）临床：青少年好发；大多伴有血尿；在肾病综合征中占30%；预后取决于病变严重程度。光镜：系膜细胞及基质重度增生，插入内皮细胞和基底膜之间，使管壁呈“双轨征”。3、系膜毛细血管性肾炎(membranoproliferativeglomeruonephritis)系膜插入AmesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembranePASstaining:double-track

MPGNtypeISubendothelialMPGNtypeII电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。临床：在肾病综合征中占10%-20%；几乎均有血尿；多数血清C3降低；病变重，进展快，治疗困难；

50%病例在10年内出现肾衰。

4、膜性肾病(MembranousGN)

引起中老年人肾病综合征最常见的原因；极易发生血栓、栓塞并发症。spikeselectrondensdepositsSpikesSilverstaining:spikesspikes病变与临床表现光镜：基底膜弥漫性增厚，形成钉突。电镜：基底膜上皮侧小丘状电子致密物沉积。临床：80%表现为肾病综合征，30%伴血尿，在肾病综合征中约占20%。早期疗效尚可。20%-35%患者临床表现可自发缓解。5、局灶性节段性肾小球硬化Focal

segmentalglomerulosclerosis,FSGS光镜：病变呈局灶、节段分布；主要表现为受累肾小球硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。电镜：上皮细胞足突融合。节段性硬化Segmentalsclerosis

胶原沉积collagendeposition

FSGS:IgM-ir临床：临床：以肾病综合征为主要表现，75%伴血尿。确诊时约半数有高血压，约30%出现肾功能减退。在肾病综合征中占5%-10%。治疗反应较慢，半数以上疗效不佳。并发症1、感染：原因：蛋白质缺失所致营养不良、免疫功能紊乱、应用糖皮质激素。部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。意义：常见并发症，是导致肾病综合征反复和疗效不佳的主要原因之一，甚至死亡。2、血栓、栓塞并发症：原因：①有效血容量减少血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；

②某些蛋白丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；

③肾病综合征时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可能加重高凝。

部位：以肾静脉血栓最为常见（发生率约

10~50%，其中3/4病例慢性形成，临床无症状），肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。意义：直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。3、急性肾衰竭：肾病综合征可因有效血容量不足而致肾血流下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭，机制可能是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。

由于肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，肾小管上皮细胞损伤、坏死，导致急性肾实质性肾衰竭。尤以微小病变型肾病居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效。4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，小儿生长发育迟缓。免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染。金属结合蛋白丢失可使微量元素（铜铁锌等）缺乏。内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）。药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效。

高脂血症可增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生，促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。诊断和鉴别诊断诊断：①根据三高一低确诊肾病综合征；

②确认病因：原发、继发、遗传性，最好确定病理类型；

③判定有无并发症。诊断和鉴别诊断鉴别诊断：1、过敏性紫癜：青少年，典型的皮肤紫癜，伴关节痛，腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。2、系统性红斑狼疮：好发于育龄期女性，伴发热、关节痛、蝶形红斑、脱发、光敏感等症状，免疫学检查常阳性。3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童及青少年，以膜性肾病最常见。依据以下三点诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。4、糖尿病肾病：好发于中老年，肾病常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发生微量蛋白尿排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿，根据糖尿病病史及眼底改变、血糖检查有助鉴别。诊断和鉴别诊断5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部份。原发性：病因不明，累及心、肾、消化道（舌）、皮肤和神经。继发性：继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等，主要累及肝、肾、脾。肾体积大，确诊需肾活检。诊断和鉴别诊断6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，骨痛，血清单株球蛋白高，尿本周氏蛋白阳性，骨髓象示浆细胞异常增生。治疗1、一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。正常量0.8-1.0/Kg/d的优质蛋白饮食(富含必需氨基酸的动物蛋白)，不主张高蛋白饮食，因可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展。低盐饮食(小于3克/日)，少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食，多进富含不饱和脂肪酸(如植物油和鱼油)的饮食。2、对症治疗①利尿消肿

噻嗪类利尿剂：抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，氢氯噻嗪25mg每日三次口服。

潴钾利尿剂：排钠、排氯、潴钾，单独使用作用不明显，与上合用。氨苯喋啶50mg每日三次口服。醛固酮拮抗剂螺内酯20mg每日三次口服。长期使可出现高钾，肾功能不全者慎用

袢利尿剂：对钠、氯、钾的重吸收有强力抑制作用。呋塞米（速尿）20-120mg/d，丁尿胺1-5mg/d

渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水份回吸入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。需用右旋糖苷250-500ml静脉点滴。但对少尿（少于400ml）患者应慎用此类药物，可诱发渗透性肾病，导致急性肾衰竭。提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白，后用速尿静推，不宜过多过频，可影响激素的疗效。其他：腹水回输。对NS患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

②减少尿蛋白：大量持续性蛋白尿可影响肾小球滤过率，促进肾小球硬化，影响预后，减少尿蛋白可延缓肾功能的恶化。ACE抑制剂：如贝那普利血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如氯沙坦所用剂量应比常规降压剂量大。3、主要治疗——抑制免疫与炎症反应⑴糖皮质激素：机制：抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白。

使用原则与方案：起始量要足：强的松1mg/kg/d，8~12周；减量要慢：2~3周减原用量的10%，至20mg时更慢；维持时间长：最小有效剂量（10mg/d)作为维持量，半年至1年，维持量可隔日顿服。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松治疗不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静滴。

根据对激素的治疗反应，可分为三型：激素敏感型：用药8-12周内肾病综合征缓解。激素依赖型：激素减药到一定程度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。长期应用激素的患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血坏死，需加强监测，及时处理。⑵细胞毒药物：适用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒羟化，产生有烷化作用的代谢产物，具有较强的免疫抑制作用。

剂量：2mg/kg/d，口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml，隔日静脉注射。累积量达6－8g后停药。副作用：骨髓抑制作用，中毒性肝损害，性腺抑制，脱发，胃肠道反应等。

氮芥：最早用于NS治疗，效果较佳，但副反应大，临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍推荐使用。⑶环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。剂量：3-5mg/kg/d，分两次口服。副作用：肝肾毒性，可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。（4）麦考酚吗乙酯：为新型免疫抑制剂，目前临床逐渐使用，疗效尚可，已受到重视。4、中医药治疗雷公藤多甙片20mgTid，有降尿蛋白作用，可