第二十章女性生殖内分泌疾病71课件

第二十章女性生殖内分泌疾病2第二节闭经3第三节多囊卵巢综合征4第四节绝经综合征1第一节排卵障碍性异常子宫出血目录学习目标1.掌握：本章各种疾病的概念；排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)的临床表现、诊断及治疗原则；多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断。2.熟悉：AUB-O的病理；闭经的病因、分类、诊断及治疗；PCOS和绝经综合征的临床表现及治疗原则。3.了解：异常子宫出血的分类，绝经综合征的内分泌变化，促排卵药物的种类。4.具有较强的综合分析能力，能及时发现女性内分泌异常情况，并有正确处理月经失调的能力。会施行诊刮及卵巢功能检查。5.能与患者及家属进行有效沟通，指导正确合理使用激素调整月经及处理绝经综合征。1

第一节排卵障碍性异常子宫出血雌激素孕激素子宫平滑肌肥大增生，收缩松弛子宫内膜增生分泌宫颈松弛，分泌增加，变稀闭合，分泌减少，变稠输卵管加强收缩抑制收缩阴道上皮增生角化变厚细胞脱落乳腺腺管增生腺泡发育卵泡发育卵泡发育下丘脑正、负反馈负反馈水钠潴留促进减少代谢影响骨代谢,脂代谢体温升高（0.3~0.5℃）雌孕激素的生理作用增生期：第5～14天，雌激素（卵泡期）分泌期：第15～28天，孕激素（黄体期）月经期：第1～4天，雌、孕激素下降子宫内膜的周期性变化女性生殖内分泌疾病，是由于下丘脑-垂体-卵巢生殖内分泌轴功能异常或对应的靶器官异常所致。

本章节重点讲解排卵障碍性异常子宫出血、闭经、多囊卵巢综合征及绝经综合征。下丘脑

垂体

卵巢1

第一节排卵障碍性异常子宫出血

异常子宫出血(AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。PALM(存在结构性改变)COEIN（无子宫结构性改变）子宫内膜息肉（AUB-P）全身凝血相关疾病（AUB-C）子宫腺肌病（AUB-A）排卵障碍（AUB-O）子宫平滑肌瘤（AUB-L）子宫内膜局部异常（AUB-E）子宫内膜恶变或不典型增生（AUB-M）医源性（AUB-I）未分类（AUB-N）AUB病因分类

排卵障碍性异常子宫出血是指由于排卵障碍引起的月经周期与经期出血量异常的子宫出血，全身检查未发现明显的器质性疾病，常表现为月经周期失去正常规律，经量增多，经期延长，甚至不规则阴道出血，包括无排卵、稀发排卵及黄体功能不足。无排卵性异常子宫出血有排卵性异常子宫出血概述无排卵性异常子宫出血卵巢不排卵意味着孕激素缺乏，子宫内膜无法发生分泌反应并脱落，同时由于子宫内膜仅受雌激素的作用，可以出现不同程度的增生改变，继而会因为雌激素量不足而发生突破性出血，出现月经量过多或经期延长，称为无排卵性异常子宫出血。常见于青春期和绝经过渡期，也可发生于生育年龄。无排卵性异常子宫出血概念1.青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，FSH呈持续低水平，无法刺激卵泡成熟，无LH峰状分泌，卵巢不能排卵。青春期女性处于生理与心理变化发展期，轴更容易受到各种环境因素的影响，导致排卵障碍。2.绝经过渡期：

卵巢功能不断衰退，卵泡基本耗尽，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，卵泡发育受阻而不能排卵。无排卵性异常子宫出血病因及发病机制3.生育期：可因劳累、应激或疾病等影响偶尔出现无排卵；亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等因素引起持续无排卵。无排卵性异常子宫出血病因及发病机制低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长长时间闭经，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度无排卵性异常子宫出血1.子宫内膜组织脆性增加，易自发破溃出血。2.子宫内膜剥脱不全，修复困难。3.血管的结构与功能异常。4.凝血与纤溶异常。5.血管舒张因子异常。无排卵性异常子宫出血子宫内膜出血的自限性机制缺陷无排卵性异常子宫出血子宫内膜病理改变1.增生期子宫内膜：

子宫内膜与正常月经周期中的增生期内膜并无区别，仅在月经周期后半期甚至月经来潮时，仍表现为增生状态。2.萎缩型子宫内膜：

少数情况下可见内膜菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而密、纤维化，血管很少。无排卵性异常子宫出血子宫内膜病理改变3.子宫内膜增生症（1)

不伴不典型的增生：指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴不典型变化；进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%；包括既往所称的单纯性增生和复杂型增生，是长期雌激素刺激作用而无孕激素拮抗所致。无排卵性异常子宫出血子宫内膜病理改变3.子宫内膜增生症（2)

不典型增生：过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但无浸润。25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍，属于癌前病变。涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。排卵障碍性异常子宫出血病理—单纯性增生只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。排卵障碍性异常子宫出血病理—复杂性增生只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率较高，属于癌前病变。排卵障碍性异常子宫出血病理—不典型增生临床表现月经周期紊乱，长短不一；出血量时多时少，甚至大量出血导致贫血或者休克；有时先有数周或数月停经，继之大量出血，持续2~3周或更长时间，不易自止；有时为类似正常月经的周期性出血，出血时一般不伴腹痛。不规则子宫出血排卵障碍性异常子宫出血诊断前先排除器质性病变1.病史：年龄、月经史、婚育史及避孕措施；有无肝病、血液病、内分泌系统疾病等；近期用药情况；出血情况，如发病时间、流血量、持续时间、性质、流血前有无停经等。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变2.体格检查：检查有无贫血、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查：应排除阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是来自宫颈管内。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症尿妊娠试验或血HCC检测：有性生活史者，应除外妊娠及妊娠相关疾病。全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。凝血功能检查：排除凝血和出血功能障碍性疾病。盆腔B型超声检查：了解子宫大小、形状、内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症基础体温测定（BBT）：正常月经周期：双相型。无排卵：呈单相型。黄体功能不足：高温相≤11d。子宫内膜不规则脱落：高温相体温下降缓慢伴经前出血。排卵障碍性异常子宫出血诊断有排卵型，双相型体温可能怀孕的体温曲线无排卵型，单相型体温诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症血清性激素测定：

测血睾酮、催乳素及甲状腺功能，以排除其他内分泌疾病。宫颈细胞学检查：

排除宫颈病变。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症子宫内膜取样：诊断性刮宫：止血和明确子宫内膜病理诊断。适应症：药物治疗无效或有子宫内膜癌高危因素的异常出血。诊刮时间：若为确定卵巢排卵和了解黄体功能，应在经前期或月经来潮6h内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时，可随时诊刮。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症子宫内膜取样：诊断性刮宫：止血和明确子宫内膜病理诊断。注意事项：诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两侧宫角，并注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，行分段诊刮。无性生活史者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，也可以经患者或家属知情同意后诊刮。排卵障碍性异常子宫出血诊断诊断前先排除器质性病变3.辅助检查：鉴别诊断和确定病情严重程度及有无合并症宫腔镜检查：宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。排卵障碍性异常子宫出血诊断1.异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。2.生殖器官肿瘤：如子宫内膜癌、子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。3.生殖器官感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫颈炎等。4.生殖器官损伤：如阴道或宫颈裂伤性出血。5.全身性疾病：如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。6.其他激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。排卵障碍性异常子宫出血鉴别诊断一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄：以止血、调整周期为治疗原则，有生育要求者同时需要促排卵治疗；绝经过渡期：以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变治疗原则，常采用性激素止血和调整月经周期，必要时手术治疗。排卵障碍性异常子宫出血治疗止血需根据情况选择性激素、刮宫术及辅助治疗。根据出血量选择合适的制剂和使用方法：少量出血：使用最低有效量激素，减少药物不良反应。大量出血：要求性激素治疗8h内效，24~48h内出血基本停止，96h以上仍不止血，应考虑是否存在其他器质性病变。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血1.性激素治疗：雌孕激素联合或单纯雌激素、孕激素治疗。(1)雌孕激素联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。常用的是第三代短效口服避孕药：去氧孕烯炔雌片（妈富隆）、屈诺酮炔雌醇片（优思明）或炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）。每次1~2片，每8~12h1次，血止3d后每3d减1/3量的原则，逐渐减量至每日1片，维持至出血停止后21d结束。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血1.性激素治疗：雌孕激素联合或单纯雌激素、孕激素治疗。(2)单纯雌激素：大剂量雌激素迅速使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，称“子宫内膜修复法”，适用于急性大出血。①苯甲酸雌二醇：初始剂量3~4mg/d，出血停止3d后开始减量。②结合雌激素(针剂)：25mg静脉注射，可4~6h重复1次，次日应给予口服结合雌激素3.75~7.5mg/d，并按每3d减量1/3逐渐减量。亦可在24~48h内开始服用口服避孕药。③结合雌激素(片剂）1.25mg/次、戊酸雌二醇2mg/次或17β-雌二醇2mg/次，口服，4~6h1次，血止3d后按每3d减量1/3。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血1.性激素治疗：雌孕激素联合或单纯雌激素、孕激素治疗。(2)单纯雌激素：所有雌激素疗法在血红蛋白增至90g/L以上后均须加孕激素撤退。有血液高凝或血栓性疾病史者，应禁忌应用大剂量雌激素止血。间断少量长期出血者，因雌激素水平低，也可应用雌激素治疗。多采用生理替代剂量，如戊酸雌二醇2mg/d共21d，最后7~10d加用孕激素，如醋酸甲羟孕酮（MPA）10mg/d,或者地屈孕酮20mg/d,但需注意停药后出血量会较多，一般7d内血止。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血1.性激素治疗：雌孕激素联合或单纯雌激素、孕激素治疗。(2)单纯孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。止血作用机制是使有雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落完全，起到药物性刮宫作用。适用于体内有一定雌激素水平、Hb>80g/L、生命体征稳定者。可口服地屈孕酮10mg/次，每日2次，共10d；肌内注射黄体酮20~40mg/d，共5d；口服醋酸甲羟孕酮片8～10mg/d,共10d。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血2.刮宫术：可迅速止血，并具有诊断价值。对于急性大出血、有子宫内膜癌风险、绝经过渡期、病程长的生育年龄患者应考虑使用刮宫术。对无性生活史者，不轻易刮宫。B超提示宫腔内异常者，可在宫腔镜下刮宫以提高诊断准确率。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血3.辅助检查：1）一般止血药：氨甲环酸1g，2~3次/d；酚磺乙胺、维生素K等。2）雄激素：具有对抗雌激素作用，协助止血。3）纠正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子、如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。4）纠正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。5）预防感染：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。排卵障碍性异常子宫出血治疗—止血

应用性激素止血后，必须调整月经周期。

青春期及生育年龄无排卵性异常子宫出血的患者，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；

绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生，防止异常子宫出血的再次发生。

常用方法有：①雌、孕激素序贯疗法；②雌、孕激素联合法；

③孕激素后半周期疗法；④促排卵。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期雌、孕激素序贯疗法即人工周期。适用于青春期及生育期异常子宫出血内源性雌激素水平较低者。2~3个周期后常可自发排卵，若仍无正常月经可重复上述疗法。若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。方法：从撤药性出血第5d开始，结合雌激素1.25mg/d或戊酸雌二醇1~2mg/d，连服21d，服雌激素第12d起加用醋酸甲羟孕酮10mg/d或者地屈孕酮20mg/d，连用10d，停药3~7d内出现撤药性出血。从出血第5d重复用药，连续3个周期为一疗程。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期雌、孕激素序贯疗法排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期51015201用药日期59141924人工周期日数出血撤药性出血停药戊酸雌二醇1-2mg/d黄体酮10mg/d雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血量逐步减少，常用口服避孕药，可以很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。出血第5d起，每日1片，连服21d，停药1周为撤药性出血间隔。3个周期为一个疗程，可延至6个周期。潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期孕激素后半期疗法适用于体内有一定量雌激素的患者或者组织学检查为子宫内膜增生症的患者。撤药性出血的第16~25d服用孕激素，酌情应用3~6个周期。醋酸甲羟孕酮10mg/d，连用10d；或地屈孕酮每次10mg，每日2次，连用10d；或微粒化孕酮每次100mg，每日2次，连用10d；或肌内注射黄体酮20mg，每日1次，连用10~15d。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期促排卵无排卵异常子宫出血患者经上述调整周期药物治疗后，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物。有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵治疗。据体用药方法详见“多囊卵巢综合征”。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期宫内孕激素释放系统原理为在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长。常用于治疗严重月经过多。适用于无生育要求的育龄期患者。一般含孕酮或左块诺孕酮，能减少经量80%~90%，有时甚至出现闭经，有效期5年。排卵障碍性异常子宫出血治疗—调整月经周期适用于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者；尤其是不易随访的年龄较大患者，应考虑手术治疗。排卵障碍性异常子宫出血治疗—手术治疗（1）子宫内膜切除术：利用宫腔镜下电切割、激光、电凝或热疗等手术方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。治疗优点是微创、有效，减少月经量甚至闭经。术前必须有明确的病理学诊断，除外子宫内膜恶性病变、子宫内膜不典型增生。排卵障碍性异常子宫出血治疗—手术治疗（2）子宫切除术：各种治疗效果不佳或无生育要求，不易随访者；病理诊断为子宫内膜不典型增生。排卵障碍性异常子宫出血治疗—手术治疗有排卵性异常子宫出血有排卵性异常子宫出血较无排卵性异常子宫出血少见；多发生于生育年龄。类型有以下几种：1.黄体功能不足2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）3.围排卵期出血有排卵性异常子宫出血分类有排卵性异常子宫出血1.黄体功能不足

月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短，引起月经频发。黄体健全发育前提:有足够的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应。卵泡期FSH缺乏，卵泡发育慢，雌激素分泌减少，正反馈不足；LH峰不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，致黄体发育不全；卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少，子宫内膜分泌反应不足。黄体分泌功能正常，但维持时间短。黄体功能不足可由高催乳素血症引起。生理因素如初潮、绝经过渡期、内分泌疾病等致黄体功能不足。有排卵性异常子宫出血发病机制子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2d。有排卵性异常子宫出血病理一般表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。有排卵性异常子宫出血临床表现根据月经周期缩短、不孕或早孕时易流产，妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相小于11d；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2d，可做出诊断。有排卵性异常子宫出血诊断1.促进卵泡发育：针对发生原因，促使卵泡发育和排卵。（1）卵泡期使用低剂量雌激素，低剂量雌激素能协同FSH促进卵泡发育，月经第5d起每日口服戊酸雌二醇1mg或者17β-雌二醇1mg,连续5~7d。（2）氯米芬：氯米芬通过与内源性雌激素受体竞争性结合，促使垂体释放FSH和IH，达到促进卵泡发育的目的。具体使用见本章第三节“多囊卵巢综合征”。有排卵性异常子宫出血治疗2.促进月经中期LH峰形成：当卵泡成熟后，给予绒毛膜促性腺激素5000~10000U一次或分两次肌内注射，以加强月经中期LH峰，达到不使黄体过早衰退和提高其分泌孕酮的目的。3.黄体功能刺激疗法：于体温上升后后开始，隔日肌内注射绒毛膜促性腺激素1000~20000U共5次，可使血浆孕酮明显上升，延长黄体期。有排卵性异常子宫出血治疗4.黄体功能补充疗法：选用天然黄体酮制剂，排卵后开始，可补充黄体孕酮分泌不足每日肌内注射黄体酮10mg，共10~14d：或者口服微粒化黄体酮胶囊200mg/d,共10~14d；也可口服地屈孕酮20mg/d,共10d。有排卵性异常子宫出血治疗5.黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：溴隐亭每日2.5~5.0mg，可使催乳素水平下降，并促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌，从而改善黄体功能。6.口服避孕药尤其适用于有避孕需求的患者。一般使用3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。有排卵性异常子宫出血治疗有排卵性异常子宫出血2.子宫内膜不规则脱落

在月经周期中有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，子宫内膜持续受孕激素影响，以致内膜不能如期完整脱落。有排卵性异常子宫出血发病机制正常月经第3~4d时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，月经第5~6d仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。有排卵性异常子宫出血病理表现为月经周期正常，但经期延长，长达9~10d，甚至更长，且出血量多。有排卵性异常子宫出血临床表现临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢。在月经第5~6d行诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据。有排卵性异常子宫出血诊断1.孕激素后半周期疗法：孕激素通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。排卵后第1~2d或下次月经前10~14d开始用药；口服甲羟孕酮10mg/d，连服10d；有生育要求者可口服地屈孕酮每次10mg，每日2次，连服10d。有排卵性异常子宫出血治疗2.口服避孕药：适用于无生育要求者，自月经周期第5d始，每日1片，连续21d为1周期，可抑制排卵，控制周期。3.绒毛膜促性腺激素：

用法同“黄体功能不足”章节所述，有促进黄体功能的作用。有排卵性异常子宫出血治疗有排