神经源性膀胱诊断治疗指南

神经源性膀胱诊断治疗指南一、定义神经源性膀胱(neurogenicbladder,NB)是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍。通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。二、病因1.中枢神经系统因素脑血管意外脊髓损伤2.外周神经系统因素糖尿病性膀胱酗酒3.感染性疾病获得性免疫缺陷综合征吉兰-巴雷综合征4.医源性因素5.其他原因系统性红斑狼疮重症肌无力三、病理生理储尿和排尿脑桥上、骶上脊髓、骶髓、骶髓以下及外周神经病变四、分类Madersbacher分类法（EAU）ICS下尿路功能障碍分类法廖氏分类方法Functionalclassificationsystemwithtypicalneurogeniclesions（Madersbacher）ICS廖氏全尿路功能障碍分类方法五、诊断1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断2.下尿路和上尿路功能障碍以及泌尿系并发症的诊断3.其他相关器官、系统功能障碍的诊断尿流动力学检查对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目影像尿动力学检查

(videourodynamics,VUDS)将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿动力学检查与X线或B型超声等影像学检查相结合是目前诊断逼尿肌-尿道外括约肌协同失调(DESD)、逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND），判断膀胱输尿管反流(VUR)和漏尿点压力等神经源性膀胱患者尿路病理生理改变最准确的方法六、治疗治疗目标治疗原则治疗方法1、治疗目标保护上尿路功能;恢复(或部分恢复)下尿路功能;改善尿失禁、提高患者生活质量黄金法则确保逼尿肌压力在储尿期和排尿期都保持在低压安全范围内2、治疗原则①首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主②选择治疗方式，选择应遵守先保守后外科的次序，遵循逐渐从无创、微创、再到有创的循序渐进原则③单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确下尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义④神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访3、常用治疗方法常用保守治疗方法口服药物治疗手术治疗常用保守治疗方法手法辅助排尿康复训练导尿治疗外部集尿器腔内药物灌注治疗电刺激针灸手法辅助排尿扳机点排尿Crede手法排尿Valsalva排尿禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。康复训练膀胱行为训练盆底肌肉锻练（Kegels训练和阴道道重力锥训练）盆底生物反馈(biofeedback）导尿治疗间歇导尿留置导尿和膀胱造瘘口服药物治疗(1)治疗逼尿肌过度活动的药物M受体阻断剂：托特罗定、索利那新磷酸二酯酶抑制剂(PDE5I):西地那非、伐他那非、他达那非、阿伐那非(2)治疗逼尿肌收缩无力的药物M受体激动剂：氯贝胆碱胆碱醋酶抑制剂：溴地斯的明(3)降低膀胱出口阻力的药物α受体阻滞剂：坦索罗辛、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和奈哌地尔(4)增加膀胱出口阻力的药物α受体激动剂：米多君(5)减少尿液产生的药物去氨加压素手术治疗方法治疗储尿功能障碍的术式治疗排尿功能障碍的术式同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式尿流改道术式A型肉毒毒素膀胱壁注射术药物等保守治疗无效、但膀胱壁尚未严重纤维化的神经源性逼尿肌过度活动患者。A型肉毒毒素尿道括约肌注射术外括约肌：保守治疗无效的逼尿肌-括约肌协同失调DESD患者内括约肌或膀胱颈：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌(膀胱颈)松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)等治疗。七、神经源性膀胱常见病理生理改变的治疗策略1.逼尿肌过度活动(DO)的治疗策略推荐行为治疗及药物治疗在内的联合治疗高度推荐M受体阻断剂为代表的抗胆碱能药物治疗口服M受体阻断剂治疗无效时可使用膀胱腔内灌注抗胆碱能药物、RTX等经保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化的患者高度推荐应用A型肉毒毒素膀胱壁注射术DO合并膀胱顺应性极差(膀胱壁严重纤维化、孪缩)的患者高度推荐应用肠道膀胱扩大术2.逼尿肌无反射的治疗策略高度推荐间歇导尿作为逼尿肌无反射患者协助排空膀脱的标准办法。原发病稳定之后，可选择应用α受体阻滞剂、手术治疗方法中推荐BTX-A尿道括约肌注射术3.低顺应性膀胱的治疗策略以将膀胱压力控制在安全范围内、保护上尿路功能、防止肾损害为首要目标轻度低顺应性膀胱推荐口服M受体阻断剂、A型肉毒毒膀胱壁注射术由于逼尿肌严重纤维化、膀胱挛缩造成的重度低顺应性膀脱高度推荐应用肠道膀胱扩大术4尿道括约肌功能不全的治疗策略行为训练、盆底肌功能训练、盆底电剌激、生物反馈等适用于轻度尿道括约肌功能不全的患者神经源性轻、中度尿道括约肌功能不全导致的尿失禁推荐尿道吊带术严重的尿失禁患者推荐人工尿道括约肌植入术5.尿道外括约肌过度活动的治疗策尿道外括约肌过度活动的保守治疗方法主要依靠间歇导尿。推荐使用BTX-A尿道外括约肌注射术手术治疗方法高度推荐尿道外括约肌切断术6.逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的治疗策略针对