神经科PIM-TIA患者优化他汀治疗策略

聚焦高危人群，降低卒中风险

TIA患者优化他汀治疗策略面对这样的患者，您的诊断是？男，56岁，突然出现右侧面瘫、右侧肢体麻木、无力，站立不稳，约5分钟后缓解2天后再次突发出现右侧肢体麻木及言语困难，约15分钟后缓解影像学检查：脑CT未发现新发梗死灶短暂性脑缺血发作TIA短暂性脑缺血发作(TIA)是最重要的医学急症之一TIA是一种医学急症，又被称为“急性脑血管综合征”（ACVS）1UchiyamaS.BrainNerve.2009Sep;61(9):101322中华内科杂志.2011;50(6):530-3TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件，是最为重要的急症2TIA属于非致残性缺血性脑血管事件（NICE）为卒中的高风险人群TIA患者为卒中的高风险人群1TIA患者7天内卒中风险4%-10%，90天风险为10%-20%急性卒中90天内复发的风险为2%-7%（平均为4%）TIA具有如下特征：非致残性、早期不稳定，属于非致残性缺血性脑血管事件（non-disablingischemiccerebrovascularevent，NICE）1,2中华医学杂志.2014;94(27):2092-2096王拥军.中华内科杂志.2015;54(9):745-6TIA是我国最常见的脑血管病之一，

我国TIA患者人数高达2390万首项TIA在中国认知和流行情况的全国性横断面调查，结果显示，TIA年龄标准化患病率达2.27%，据此估算，全国有2390万TIA患者1，远高于700万卒中患者2WangY,etal.Neurology2015;84:2354-2361中国心血管病报告2014我国TIA知晓率、诊断率、治疗率和规范治疗率低下首项TIA在中国认知和流行情况的全国性横断面调查显示：

仅3.08%的中国成年人知晓TIA在TIA患者中，仅16%有明确的诊断，TIA治疗率仅为5.02%，指南推荐治疗率为4.07%WangY,etal.Neurology2015;84:2354-2361我国TIA诊治领域低估、误判现象严重目前我国TIA诊治领域低估、误判现象严重1,2……中国国家卒中登记研究显示，TIA占脑血管病住院构成比仅为6%，远低于发达国家30%左右的比例，且“救治不及时、不规范”等问题突出2中华内科杂志.2011;50(6):530-3血管神经病学.王拥军主编.科学技术出版社提高TIA诊断率、规范治疗

从患者识别开始基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死中华医学杂志.2014;94(27):2092-2096TIA的定义TIA患者的识别和评估持续时间影像学检查持续数分钟或数小时，24小时内完全恢复正常2DWI#或其他影像学检查无急性梗死证据1典型症状突然出现局灶性脑损害症状*2TIA*颈内动脉系统TIA常见症状：病变对侧发作性的肢体单瘫、偏瘫和面瘫，病变对侧肢体或偏身麻木；椎-基底动脉系统TIA常见症状：眩晕、恶心和呕吐#：弥散加权磁共振从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段1血管神经病学.王拥军主编.科学技术出版社吴江,主编.神经病学.第2版.人民卫生出版社与延迟干预相比，

积极早期干预显著降低90天卒中风险达80%前瞻性序列对照EXPRESS研究纳入591例TIA/轻型卒中患者，分别给予早期干预（n=281）和延迟干预（n=310）两种方案，主要终点为90天内卒中风险，结果表明，对此类患者进行早期积极干预治疗,可降低90天卒中风险达80%RothwellPM.Lancet2007;370:1432-1442.延迟干预早期干预早期干预：发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）延迟干预：发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗时间（天）卒中复发风险（%）P=0.0001TIA患者规范治疗：

尽早启动二级预防，减少卒中风险由于TIA早期复发风险高，因此早期诊断与治疗是降低卒中风险的关键1《中国急性缺血性卒中指南2014》强调：二级预防应从急性期就开始实施2。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中和TIA二级预防启动的最佳时机，前移二级预防的关口1对于TIA，尽早启动二级预防，减少卒中风险1中华医学杂志.2014;94(27):2092-2096中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57国内外指南一致推荐：

缺血性卒中/TIA患者积极启动他汀治疗以降低卒中风险2014AHA/ASA美国卒中和TIA二级预防指南12014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，推荐高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐予高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-73对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者，

立普妥®是目前唯一被证实降低卒中/TIA复发风险的他汀SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT1，研究纳入4731例卒中或TIA，其中TIA患者为1460例（30.9%），LDL-C为100-190mg/dL，且无已知冠心病史的患者，随机接受立普妥®80mg/d和安慰剂治疗，平均随访4.9年。2TIA亚组HR：0.71（0.56，0.91）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-73AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9-29%———P=0.007卒中/TIA复发风险下降2014英国NICE血脂指南明确推荐

阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗方案RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线降脂治疗推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥®，

中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定®产品说明书.2015年08月03日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2013-7-21http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA批准，禁用于亚裔人群2,3与瑞舒伐他汀不同，立普妥®在以下方面的安全性已被证实立普妥®瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量√1ⅹ3亚洲人群无需调整剂量√4ⅹ3高剂量不增加肌痛风险√2ⅹ3与华法林无临床意义的相互作用√1ⅹ3立普妥®产品说明书.2016年09月02日版NewmanCB,

etal.AmJCardiol.2006;97:61-67可定®产品说明书.2015年08月03日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012;19(3):164-173回顾性分析，入选58项立普妥®随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥®在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性1总体安全性不良事件亚裔人群与全部研究人群相似严重不良事件由于不良事件/严重不良事件退出研究治疗相关的严重不良事件亚裔人群非常罕见不良事件（全因死亡和治疗相关）与剂量的相关性无剂量相关性肝脏安全性ALT/AST>3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK>10倍正常上限亚裔人群8例ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥®产品说明书.2016年09月02日版立普妥®产品说明书提示，立普妥®偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2立普妥®10-80mg

在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性降低TIA合并高胆固醇血症患者卒中风险，

立普妥®获益明确TIA作为NICE一类重要类型，为卒中的高风险人群1,2TIA患者规范治疗：尽早启动二级预防，减少卒中风险2立普妥®是目前唯一被证实显著降低TIA合并高胆固醇血症患者卒中风险、主要ASCVD事件及死亡风险的他汀3王拥军.中华内科杂志.2015;54(9):745-6中华医学杂志.2014;94(27):2092-6AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9立普妥®简明处方立普妥®产品说明书.2016年09月02日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙剂型：白色椭圆形薄膜剂包装规格：10mg，20mg，40mg，活性成分：阿托伐他汀钙适应症：[高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者，如果饮食治疗和其它非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其它降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，本品适用于：降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。]用法用量：[常用的起始剂量为10mg每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进餐影响。原发性高胆固醇血症和混合性高脂血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如未达到满意疗效，可选择将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量是10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。]禁忌：[禁用于活动性肝脏疾病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品中任何成分过敏；妊娠及哺乳期妇女]

警告：无药物相互作用：[与他汀类可能产生相互作用的药物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦、达芦那韦、利托那韦）、唑类抗真菌药（如伊曲康唑、酮康唑）、大环内