骨质疏松诊断和治疗新进展课件

骨质疏松诊断和治疗新进展同德医院风湿科1骨质疏松诊断和治疗新进展同德医院风湿科1调节骨代谢的激素人体参与骨代谢的激素有甲状旁腺素、降钙素、维生素D。2调节骨代谢的激素人体参与骨代谢的激素有甲状旁腺素、降钙素、维维生素D维生素D的主要生理功能：

1.提高机体对钙、磷的吸收，使血浆钙、磷的水平达到饱和。

2.促进生长和骨骼钙化，促进牙齿健全；

3.通过肠壁增加磷的吸收，并通过肾小管增加磷的再吸收。3维生素D维生素D的主要生理功能：3降钙素降钙素是一种单链肽激素，其由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）合成和分泌。主要拮抗甲状旁腺素。

1.抑制小肠吸收钙离子。

2.抑制破骨细胞，减少骨骼中钙流失到血液。

3.抑制肾小管对磷酸根的重吸收。

4.抑制肾小管对钙的重吸收，增加钙从尿中排泄。4降钙素降钙素是一种单链肽激素，其由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）甲状旁腺素甲状旁腺激素（PTH），是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素。在血浆中半衰期只有20分钟，主要经肾灭活。

1.甲状旁腺激素：通过活化维生素D间接促进肠道吸收钙。

2.促进破骨细胞活性，使骨分解增加。

3.促进肾小管重吸收钙。促进磷排泄。5甲状旁腺素甲状旁腺激素（PTH），是甲状旁腺主细胞分泌的碱性骨质疏松症不容被忽视的公众健康问题6骨质疏松症不容被忽视的公众健康问题6正常CourtesyDr.A.Boyde骨质疏松

严重骨质疏松

千里之体，溃于蚁穴7正常CourtesyDr.A.Boyde骨质疏松严88内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗9内容概述及流行病学情况9中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3

2025年中国60岁以上人口2.74亿目前美国的总人口>目前中国60岁以上人口1.73亿世界老年人口最多国家=10中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.32025年美国骨质疏松症的费用国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。11美国骨质疏松症的费用国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：老龄化社会的标志之一:

60岁以上人口占总人口的10%以上总人口12.69亿60岁以上1.32亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一2000年人口普查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高12老龄化社会的标志之一:

60岁以上人口占总人口的10%以上总骨质疏松症的流行病学国内：

骨质疏松症患病率（DXA，2006年全国性大规模流行病学调查）中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.313骨质疏松症的流行病学国内：骨质疏松症患病率中华医学会骨质疏（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（％，1197人，DXA）中国骨质疏松杂志2003；9（3）：257-25814（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率中国骨质疏松杂志2对于我们的眼睛来说，缺少的不是骨质疏松病人，而是发现！15对于我们的眼睛来说，15北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%相当于每7名50岁以上妇女就有1名发生随年龄增长而上升： 4.9%(50-59岁) 36.6%(80岁以上)50岁以上妇女脊椎骨折患病率中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.316北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%50岁以上妇女脊椎在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）17在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与骨质疏松性骨折危害髋部骨折30%康复

19%致死

50%致残

18骨质疏松性骨折危害髋部骨折30%康复18

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注19治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将这三种疾内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗20内容概述及流行病学情况20NIH(2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义WHO(1994)

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.321NIH(2001)骨质疏松症:定义WHO(1994)骨质疏松症诊断

脆性骨折骨密度测定非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准22骨质疏松症诊断脆性骨折非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度23骨TheNIHConsensusDevelopment正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变24正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变24骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少25骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少25人

体

骨

架

骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失—骨重建偶联失衡期26人

体

骨

架262727骨骼的生长、发育和衰老规律28骨骼的生长、发育和衰老规律28骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失29骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失29SeemanE.MJA2004;180(6):298-303BoneinosteoporosisImbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)30SeemanE.MJA2004;180(6):2骨质疏松的分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)31骨质疏松的分类原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）50-70>70I型（绝经后）II型（老年型）

性别（男：女）1：2骨量丢失主要是松质骨松质骨或皮质骨骨折常见部位椎体和桡骨远端椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素正常或降低轻度增高小肠钙吸收降低降低1，25双羟维生素D继发性降低原发性降低主要发病因素绝经老龄32I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重33继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。34特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗35内容概述及流行病学情况35病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子-IL-1、IL-2、TNF增高，护骨素减少遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。36病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25女性一生骨量的变化绝经骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff199637女性一生骨量的变化绝经骨峰值BoneMass01内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗38内容概述及流行病学情况38临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。39临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不骨质疏松临床表现身高变矮骨折

疼痛

驼背40骨质疏松临床表现身高变矮骨折疼痛驼背40内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗41内容概述及流行病学情况41诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查42诊断思路临床危险因素评估42骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏43骨质疏松性骨折临床危险因素老龄绝经早吸烟43诊断（一）脆性骨折

是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。44诊断（一）脆性骨折44诊断

（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。

45诊断（二）骨密度测定：454646（三）其它评估筛查方法QUS：在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断47（三）其它评估筛查方法诊断47骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA48骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA骨质疏松症的诊断标准女性:绝经后;男性:50岁测定值-同种族、同性别健康成人骨峰值

标准差T

=WHO

推荐标准也适用中国人49骨质疏松症的诊断标准女性:绝经后;男性:50岁测骨质疏松症的诊断标准女性:绝经前;男性:<50岁测定值-同种族、同性别、同龄人骨密度标准差Z

=50骨质疏松症的诊断标准女性:绝经前;男性:<50岁测骨转换生化标记物骨转换生化标记物(biochemicalmarkersofboneturnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bonemarkers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物51骨转换生化标记物骨转换生化标记物(biochemicalm骨转换生化指标骨形成指标血清碱性磷酸酶（ALP)骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原C端肽(PICP)I型前胶原N端肽(PINP)骨吸收指标尿钙/肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）血I型胶原C端肽（S-CTX）尿I型胶原C端肽（U-CTX）尿I型胶原N端肽（U-NTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）52骨转换生化指标骨形成指标骨吸收指标52骨转换生化指标在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐I型原胶原N-端前肽(CINP)和血清Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。

53骨转换生化指标在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（IOF）骨转换生化指标治疗后骨转化生化标志物变化快于骨密度骨吸收指标治疗后2-4周快速降低，3-6个月达到平台。骨形成指标变化较晚，6-12个月达到平台。在绝经后妇女低骨密度加骨高转换，预示骨折风险增加。在骨转换指标中，骨吸收指标预测未来骨折价值更大。54骨转换生化指标治疗后骨转化生化标志物变化快于骨密度54正常骨转换过程55正常骨转换过程55骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准56骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险骨密度56骨密度预测骨折风险骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。

57骨密度预测骨折风险骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗58内容概述及流行病学情况58定期检查骨密度积极的生活方式适度的户外活动均衡合理的饮食预防与治疗+药物治疗59定期检查骨密度积极的生活方式适度的户外活动均衡合理的饮食预防骨质疏松症的防治目标

改变不健康的生活方式

药物治疗

缓解疼痛增加骨密度减少骨折发生率60骨质疏松症的防治目标改变不健康的生活方式缓解疼痛60预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5<T

-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T

-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，200561预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已2011骨质疏松指南需要进行药物治疗者BMDT≤-2.5

治疗

其他部位骨折史骨折风险增加继发因素骨折风险评估

FRAX

治疗

治疗

治疗

治疗

已发生髋骨或椎骨骨折者低骨量（T值-1.0~-2.5）绝经后女性和>50岁男性

10年髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生率≥20%NOF美国国家骨质疏松症基金会622011骨质疏松指南需要进行药物治疗者BMDT≤-2.5

戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料

体力活动营养适当改变生活方式63戒烟改变生活方式63

基础补充剂抑制骨吸收药促进骨形成药

钙、维生素D

双膦酸盐 钙:500-600mg/d

SERMS PTHvitD:400-800IU/d降钙素

10-20μg/d雌激素

防治骨质疏松药物64防治骨质疏松药物64钙是骨骼中的一种主要矿物质基础钙剂和维生素D及其衍生物是骨质疏松的基础治疗药物，单用效果不够理想，应配合其他药物使用碳酸钙、葡萄糖酸钙…罗盖全钙剂和维生素D及其衍生物65钙是骨骼中的一种主要矿物质基础钙剂和维生素D及其衍生物65

中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg）

年龄每日钙实际摄入量每日推荐量

1-6月322400

7-12月322600

1-10岁322800

13-18岁5181200

25-50岁350800

>50岁3501000

怀孕、哺乳660

1200

66中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg）

维生素D与骨质疏松

对BMD有益

活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险67维生素D与骨质疏松对BMD有益67VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-

羟化酶68VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量

应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。69成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d维生素D使用剂量假如只服用钙和维生素DCa++骨量骨量骨量70假如只服用钙和维生素DCa++骨量骨量骨量70补充钙剂＋维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础

但不是全部，也不是唯一

对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。71补充钙剂＋维生素D但不是全部，也不是唯一71主要作用为抑制骨吸收的药物二膦酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）72主要作用为抑制骨吸收的药物二膦酸盐72抑制骨吸收的药物：双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折

73抑制骨吸收的药物：双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换双膦酸盐常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、依膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠，唑来磷酸钠阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日；或70mg/片，1次/周；注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡74双膦酸盐常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、依膦、帕米膦酸钠双磷酸盐制剂特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案。依磷：每次200mg,一日2次,两餐间服用。连续服药2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素D3,以促进骨基质的矿化,避免引起骨软化症。75双磷酸盐制剂特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨阿仑膦酸钠临床研究证据FOSIT（1年）FIT（3-4年）福善美的10年研究FLEX（FIT研究延伸）荟萃分析大样本研究表明阿仑膦酸盐(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。中华医学会骨质疏松诊治指南76阿仑膦酸钠临床研究证据FOSIT（1年）大样本研究表明阿仑膦服用方法目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。

推荐剂量70mg,每周1次;

应在每周固定的一天,晨起空腹时或应用其他药物治疗之前至少半小时,用200ml白水送服;服药后至少半小时避免躺卧和进食中华医学会骨质疏松诊治指南77服用方法目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)

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食管狭窄或排空迟缓者;

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不能站立或保持坐姿至少30分钟者;

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对本品任何成分过敏者;

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低钙血症者;

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严重肾功能障碍者;

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其他特殊情况。

中华医学会骨质