病案管理数字化技术的应用

病案管理数字化技术的应用

随着计算机、通信技术和数字管理制度在医院信息管理中的应用，数字技术越来越成熟和完善。病人唯一标识码(Identity,ID)作为病人的主索引信息关联了病人的基本属性和个人信息,便于对病案进行保存、分类、归档及查阅。1id号管理混乱病人初次来院就诊时,在挂号窗口登记姓名、地址、联系电话等基本资料,挂号处生成一个分配有唯一就诊卡号的就诊卡,病人复诊时只要出示该就诊卡,挂号处、收费处、药房等部门就能根据病人需求进行相应服务,医生从数据库调取病人就诊、检查、治疗等资料,进一步了解病史、明确诊断、开展针对性治疗。但部分门(急)诊病人由于遗失或忘带就诊卡,无法准确描述就诊卡号,挂号处也无法根据卡号进行补卡,只能重新录入病人基本资料后生成新卡,一人多号现象时有发生,同一病人占用多个就诊卡号或住院号,甚至一位患者在同一次住院期间也会由于转科室或其他原因产生两个或多个住院号。尽管门诊挂号收费系统中已经做了“补卡功能”,病人只要能够准确描述原就诊卡号且能证明本人为原持卡人,那么工作人员可以为其补办一张和原ID号相同的就诊卡,但由于新ID号重新分配而引起ID号管理混乱的现象仍屡见不鲜,从医院挂号窗口的服务流程来看,造成这一现象的主要原因大致有以下几类:(1)病人无法描述原就诊卡卡号及相关信息;(2)在为病人查询已有主索引信息时,由于输入的查询数据与以前身份登记时输入的数据不相符,查询不到病人已有主索引信息;(3)病人能出示ID号,但对应ID号却查询不到该病人的信息,只能分派新号给病人,造成这种现象的原因通常是操作员因操作失误,录入ID号有误。由于ID号的管理混乱,使同一病人对应多条重复索引信息,该病人在我院的多次就诊信息、住院资料、检查数据等数据无法进行统一管理,直接导致了以下问题:(1)数据库内存放的大量病人就诊资料、用药情况、检查结果、随访资料等宝贵信息无法按要求调阅、分析,已有数据得不到有效利用,造成了病人的重复检查,提高了病人的医疗费用;(2)直接影响了病案的归档和管理,带来病案分类的混乱,造成病案数据不准、资料不全、检索困难,给临床科室查阅病案带来不便;(3)一个病人占用多个ID号,数据库中重复的索引信息不仅浪费了资源,而且可能造成统计分析数据失实,影响数据质量。2病人标识唯一性难度的其他相关政策扶持基于以上原因,必须通过推广病人唯一性标识来加强对病人主索引的管理,对同一病人的多个ID号应及时合并。解决此类问题最好的方法是采用一个全国唯一的ID,例如加拿大联邦政府拨款建立了全国统一的医疗保险计划,采用社会保险号作为公民在全国范围内就诊的唯一ID,通过信息工程实现病人历史资料在全国范围内的共享。由于实现病人标识唯一性的难易程度与其应用域的范围直接相关,纵向有区、县、市、省和全国范围内,横向有诊所、社区医疗站、医院,此外还要考虑到病人的医疗保险类别,因此在现阶段要在全国范围内的各级医疗机构解决病人标识的唯一性问题光靠软件开发者、靠数字化技术难以完全解决,需要国家相关政策的扶持。但在医院范围内实现病人标识的唯一性则可通过技术方法解决,其难点是如何设计合理方案实现唯一性标识并能在挂号窗口方便快捷地完成病人唯一性标识的分配以及病人基本信息的快速录入,并且要对已有的ID进行整合或合理的关联,保证同一病人在同一医院内无论在门诊就诊多少次或住院多少次均使用同一ID。2.1办公室功能2.1.1未带身份证的人是中小型患者、兵士精神者的身份障碍使用身份证作为唯一标识,可以使病人资料全院(甚至全国)共享,但是:(1)门诊、急诊病人有未带身份证者;(2)儿童、军人、外籍人士可能没有身份证;(3)从伦理学角度考虑,还涉及到病人是否有匿名就医的权利,尤其对某些敏感的病人(比如艾滋病患者等)就难以采用实名制。2.1.2人忘带或丢失就诊卡使用就诊卡作为唯一标识,可以使病人资料全院共享,但是:(1)病人忘带或遗失就诊卡,又没有告诉挂号窗口工作人员此信息,导致无法利用软件的补卡功能与原有的病人ID产生关联而是直接分配一个新的ID号;(2)不同时期,同一病人的公费、自费、医保性质不同,无法使用同一就诊卡。2.1.3病人未告知忘带或丢失就诊卡使用就诊卡,在办新卡时根据病人告之情况,决定是否新序列号,病人未告诉忘带或遗失就诊卡或更换公费、自费、医保性质,仍无法统一序列号。2.2住院号的确定住院病人目前使用住院号,但是病人先后多次入院时分配的住院号不同,而且同一次住院也可能有多个住院号,因此可以采用门诊的唯一标识码来实现住院病人资料的唯一性。3仅在标准码设计中使用代码3.1案例13.1.1卡外还产生序列给(初诊)门诊病人制卡时,先问病人有无来我院就诊过,如答“无”,按要求输入必需内容,除卡号(自费、公费、医保、市民卡)外,还产生序列号;如答“有”,在输入病人姓名后按功能键弹出相同姓名的名单,根据电话、身份证、联系地址等选择该病人后,按以下程序处理:(1)如果同为自费病人,生成新的就诊卡号码与原有就诊卡卡号相同,只需更新时间,不产生新的数据行;(2)如果病人付费类别改变(如:原公费改为自费,或原自费改公费),则生成新的就诊卡号码,产生新数据行,但仍使用原序列号。3.1.2住院患者3.22号线3.2.1自动就诊卡的生成在门诊挂号软件中嵌入病人资料自动弹出功能,工作人员在输入病人姓名后自动弹出相同姓名的名单,再根据电话、身份证、联系地址等寻找该病人。(1)软件没有弹出病人姓名:说明资料库中没有该病人信息,工作人员按要求输入各类基本信息,产生新的就诊卡号,并生成新序列号。(2)软件自动弹出病人姓名:如果同为自费病人,生成新的就诊卡号码与前次同,更新时间,不产生新数据行;如果付费类别不同(如:原为公费,现为自费或倒过来),生成新的就诊卡号码,产生新数据行,使用原序列号。3.2.2住院患者4复索引的预防随着医院信息系统的深入应用,病人主索引管理工作的重要性日益突出,要求唯一标识码实施方案不但要杜绝一人多号、重复索引的发生,也要为挂号窗口工作人员提供一个简便、易用、友好