【本】妊娠合并症妇女的护理

妊娠合并症妇女的护理护理学院焦艳第六章妊娠合并症妇女的护理第一节心脏病第一节心脏病【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要缘由之一。妊娠期、分娩期、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有肯定代偿功能，患病的心脏随时消灭代偿失调，消灭心力衰竭。第一节心脏病HULIFISH血容量较孕前增加30%～45%血容量32~34周达高峰【妊娠、分娩对心血管系统的影响】妊娠期心率增加15～20次/分

心脏左移，消灭杂音第一节心脏病HULIFISH【妊娠、分娩对心血管系统的影响】分娩期第一产程其次产程第三产程每次宫缩约250~500ml血液进入体循环增加周围循环阻力中心静脉压上升周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧削减第一节心脏病HULIFISH【妊娠、分娩对心血管系统的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开头回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32～34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节心脏病HULIFISH取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节心脏病HULIFISH心脏病不影响受孕，但发生心力衰竭时，可因缺氧引起子宫收缩，发生早产或引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘迫，甚至胎死宫内。心脏病孕产妇的主要死因是心力衰竭和严重感染心脏病对母儿的影响HULIFISH心脏病患者心功能分级按心脏能负担劳动的程度，将心功能分为四级：Ⅰ级：日常体力活动不受限。Ⅱ级：日常体力活动略受限，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限。略微活动即感心悸、气急，休息后无不适。Ⅳ级：不能胜任任何活动，休息时仍有心慌、呼吸困难等心衰表现。HULIFISH早期心力衰竭的推断①略微活动后就消灭胸闷、心悸、气短②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新奇空气④肺底部消灭少量持续性湿啰音，咳嗽后不消灭HULIFISH典型心力衰竭的临床表现左心衰竭：呼吸困难右心衰竭：体静脉淤血HULIFISH【处理原则】（一）非妊娠期（二）妊娠期（三）分娩期（四）产褥期第一节心脏病HULIFISH（一）非妊娠期1、可以妊娠：无心力衰竭病史及其他并发症，心功能Ⅰ、Ⅱ级，有良好的产前监护，并应争取在年轻时生育。2、不宜妊娠：有心衰病史，心功能Ⅲ级或以上。心脏病合并有其它慢性疾病，如肾炎、肺结核、贫血。HULIFISH（二）妊娠期1.终止妊娠不宜妊娠而已孕者，应于12周前行人工流产术。超过12周，不主张人工流产，应严密监护，乐观防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负荷，应与医生协作，在严密监护下行剖宫取胎术HULIFISH2.定期产前检查严密监护心脏功能状态和妊娠情况，及早发现心力衰竭的早期征象妊20周前，每2周行产前检查1次；20周后，格外是32周后，每周检查1次；发现早期心力衰竭征象应立即住院孕期经过顺利者，也应在妊娠36~38周提前住院待产HULIFISH3.防治心力衰竭避开过度劳累和情绪感动：应充分休息，保证每天睡眠10小时以上合理饮食：（高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪）孕期体重增加不超过10kg，以免加重心脏负担预防和治疗能造成心力衰竭的诱因：如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高症、上呼吸道感染等动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，推断随妊娠进展心功能的变化HULIFISH治疗心力衰竭：对有早期心力衰竭表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的洋地黄制剂对于晚期心力衰竭的患者，原则是待心力衰竭掌握后再行产科处理，放宽剖宫产指征若严重心力衰竭，内科处理无效，连续进展又将导致母儿死亡时，也可边掌握心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担HULIFISH（三）分娩期1.阴道分娩：适用于：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿中等大小，胎位正常、宫颈条件良好者第一产程：劝慰鼓励，消除紧张，亲密观察其次产程：避开屏气加腹压，行阴道助产术缩短产程第三产程：胎儿娩出→放置沙袋；子宫收缩不佳→宫缩素肌注（禁麦角新碱）HULIFISH2.剖宫产心功能Ⅲ~Ⅳ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者术中、术后应严格限制输液量，不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术HULIFISH（四）产褥期产后3日内，尤其产后24h内，仍是心力衰竭发生的危险期，需严格观察生命体征，应用光谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳不宜再妊娠者可在产后1周行节育术HULIFISH护理评估【妊娠期】1.病史：心脏病既往史，产前检查的情况，评估有无增加心脏负荷的因素第一节心脏病HULIFISH2.身心状况【症状】劳力性呼吸困难、常常性夜间端坐呼吸、常常性胸闷、胸痛及早期心力衰竭的主诉【体征】有无发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏收缩期杂音等，观察水肿的体征，检测血压和体重3.心理社会评估评估患者的知识程度和心理状态，孕妇对怀孕的适应状况HULIFISH护理评估【分娩期】1.病史收集妊娠期的病史，了解整个妊娠期的心脏功能及胎儿的生长发育情况2.身体评估对心脏病孕妇需做一般分娩妇女的评估及心功能的评估，以早期发现心力衰竭表现，评估是否有渐进性呼吸困难、咳嗽或肺底部啰音；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白若皮肤苍白、湿冷可能是休克的症状HULIFISH护理评估【产褥期】1.病史了解整个妊娠期及分娩期的情况2.身体评估执行常规性评估及心功能评估，包括生命体征、恶露量、子宫收缩情况、切口幸福、休息、排尿、出入水量、体重及进食情况等3.心理社会评估评估产妇的心理反应及其支持系统、家人对新生儿需要的反应、是否有人协助照顾新生儿等HULIFISH知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识现存或潜在并发症：心力衰竭、感染活动无耐力：与心功能差有关焦虑：与关注自己无法承认妊娠及分娩的压力有关自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需肯定卧床休息有关【护理诊断及合作性问题】第一节心脏病HULIFISH【护理目标】1.孕产妇获得有关妊娠合并心脏病的知识2.孕产妇主诉焦虑程度减轻，舒适感增加3.孕产妇能理解如何调整日常生活以适应妊娠及产褥4.孕产妇卧床期间基本生活需求得到满意5.孕产妇不发生感染、心力衰竭等并发症或并发症得到掌握第一节心脏病HULIFISH【护理措施】1、加强孕前指导

心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕

心功能Ⅲ级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，实行避孕措施第一节心脏病HULIFISH（1）产前检查：定期、评估心功能、会诊（2）适当休息与活动：保证休息*睡眠10小时/日*乐观治疗合并症*预防感染（3）合理营养：*少量多餐防便秘*妊娠4个月后限盐＜4~5g/日*维持体液出入平衡（4）预防感染：避开上呼吸道感染，口腔感染，泌尿感染等（5）协助正确使用药物（6）促进家庭适应第一节心脏病2、妊娠期HULIFISH必要时剖宫产（1）第一产程：专人守护供应心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2）其次产程：缩短其次产程，避开屏气用力识别心衰先兆准时协作处理（3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度第一节心脏病3、分娩期：HULIFISH

24小时内连续监测，准时识别心衰及感染等症象保证休息、睡眠（1）遵医嘱使用抗生素，必要时连续使用强心剂（2）预防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶（4）避孕指导（5）完善产后复查第一节心脏病4、产褥期：HULIFISH【护理评价】1.孕产妇能描述增加心脏负荷的因素及其预防2.孕产妇自述舒适感增加，心情平稳3.孕产妇能乐观协作治疗，适应妊娠及分娩4.孕产妇对他人供应的护理表示满意5.孕产妇在妊娠期及产褥期没有体温上升、血象变化等感染征象第一节心脏病HULIFISH糖尿病HULIFISH妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖代谢特别妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后进展为糖尿病，大多数产后恢复正常，但是将来发生糖尿病的机会增加HULIFISH

妊娠合并糖尿病多数为妊娠期，糖尿病（约占80%以上）。对母儿均有很大危害，必须引起足够重视。

HULIFISH妊娠对糖尿病的影响1.妊娠期

胎儿从母体摄取的葡萄糖增加，肾血流量与肾小球滤过率增加，孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加了母体对葡萄糖的利用中晚期：孕妇抗胰岛素样物质增加HULIFISH2.分娩期：大量消耗糖原

进食削减低血糖、酮症酸中毒情绪紧张和幸福3.产褥期：

抗胰岛素作用的激素消灭，易进展为低血糖症HULIFISH

1.对母体的影响

妊娠期易发生胚胎死亡、流产、妊高症、感染合并羊水过多，手术产率增高，产后出血

2.对胎儿、新生儿的影响

巨大儿发生率增高；伴妊高症时可致死胎、死产；用药可致胎儿畸形；新生儿诞生后可发生低血糖新生儿心肌病.

糖尿病对妊娠的影响HULIFISH临床表现体型肥胖，死胎、死产、巨大儿;糖尿病“三多一少”症状;反复念珠菌感染.低血糖、酮症酸中毒HULIFISH【帮助检查】1.糖筛查：常在妊娠24-28周时用于筛查妊娠期糖尿病方法：50g糖筛查，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验，1小时后血糖值≥7.8mmol/L为阳性，需行OGTT；HULIFISH

2.OGTT禁食8-14h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定：

空腹血糖5.6mmol/L

1h10.3mmol/L

2h8.6mmol/L

3h6.7mmol/L

诊断：2项以上特别，确诊GDM。

1项特别，诊断糖耐量受损。3.其他检查：眼底检查、24小时尿蛋白定量HULIFISH处理原则妊娠合并糖尿病孕妇主要治疗方法为饮食治疗，饮食疗法不能掌握者，胰岛素是主要的治疗药物，其他则按产科处理原则进行HULIFISH护理措施1、妊娠前糖尿病妇女应当避孕，病情严重不宜怀孕允许怀孕的，应先将血糖严格掌握在正常或接近正常再怀孕，并在妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，防止胎儿神经管畸形HULIFISH2、妊娠期（1）加强产前检查：孕早期每2周检查1次，孕中、晚期每周检查1次（2）掌握血糖：饮食掌握：维持血糖在6.11~7.77mmol/L胰岛素治疗：胰岛素需要量主要取决于血糖上升程度运动治疗护理措施HULIFISH掌握饮食少量多餐，每日分5-6餐早餐不宜过多多食用富含纤维素和维生素的食物HULIFISH合理用药应用胰岛素作为主要治疗药物皮下注射或静脉滴注应用胰岛素应认真核对，注射后严密观察。按时测定尿糖及血糖监测病情，保证用药剂量和用药途径精准无误HULIFISH运动治疗运动量不要太大，一般20-30分钟，运动方式可选极轻度运动（漫步     ）和轻度运动（中速步行），不能进行猛烈运动运动时注意自身的自觉症状，随身携带食品HULIFISH2.分娩期（1）分娩时机的选择：孕32~34周住院，尽量在妊娠38周后分娩为宜（2）分娩方式的选择3.产褥期胰岛素用量应削减。产后24小时内的胰岛素用量减为原用量的一半，其次日减为原用量的1/3广谱抗生素出院指导HULIFISH第三节贫血HULIFISH贫血贫血是妊娠期最常见的合并症缺铁性贫血（最常见）巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血等HULIFISH缺铁性贫血最常见的贫血尤其在妊娠后半期HULIFISH妊娠期缺铁的发生气制铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要缘由体内铁储备不足食物中摄入不足HULIFISH贫血对妊娠的影响1、对孕妇的影响抵抗力下降、耐受力降低、易发生产褥感染2、对胎儿的影响生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎HULIFISH临床表现生理方面症状：轻者无明显症状，重者乏力、头晕、耳鸣、心悸、食欲不振等体征：皮肤方面、口角炎等帮助检查：典型的外周血涂片为小红细胞、低色素性外周血象HULIFISH处理原则解除病因，治疗并发症补充铁剂：口服输血产时及产后处理：维生素K1，维生素C，缩宫素HULIFISH护理措施孕前指导：转变不良饮食习惯，订正失血性疾病，增加营养，必要时铁剂补充注意孕期营养、调整饮食指导正确服用铁剂，大便变黑病情观察产后护理HULIFISH二、巨幼红细胞性贫血由叶酸和（或）维生素B12缺乏引起HULIFISH病因叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，可引起DNA合成障碍HULIFISH巨幼红细胞贫血对妊娠的影响贫血性心脏病。妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等叶酸缺乏造成胎儿神经管缺陷流产、早产、胎儿宫内发育迟缓或死胎HULIFISH临床表现生理方面症状：起病急、头晕、心悸等体征：贫血貌帮助检查心理社会方面HULIFISH处理原则叶酸维生素B12肌注新奇血或浓缩红细胞预防产后出血，预防感染HULIFISH护理措施加强孕期营养指导服用叶酸观察病情注意胎儿宫内情况HULIFISH第四节第三节急性病毒性肝炎请回答肝功能？复习参加激素的灭活、解毒、合成全部的凝血因子、代谢功能、调节促凝和抗凝，分泌胆汁HULIFISH妊娠、分娩病毒性肝炎HULIFISH【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害第三节病毒性肝炎HULIFISH【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。

第三节病毒性肝炎HULIFISH【母婴间传播情况】⑴甲型肝炎（HAV）→以粪－口间传播，不传给胎儿。⑵乙型肝炎（HBV）→通过胎盘、母血或羊水传播，母亲唾液或喂母乳也可传播。⑶丙型肝炎（HCV）→传播与乙肝同，40~50%转为慢性，最后进展为肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。⑸戊型肝炎（HEV）→类似甲肝传播第三节病毒性肝炎HULIFISH【处理原则】肝炎患者原则上不宜妊娠妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科，注意休息，加强营养，保肝治疗，避开损肝药物，订正凝血功能障碍产科处理第三节病毒性肝炎HULIFISH1、预防切断传播途径为重点预防措施加强围生期保健，重视孕期监护，加强营养，注意个人卫生及饮食卫生已患有肝炎的患者等肝炎痊愈后再妊娠HULIFISH2、妊娠期轻症→乐观治疗连续妊娠重症：乐观预防和治疗肝昏迷妊中晚期→加强胎儿监护，防治妊高症，尽量避开终止妊娠若经治疗仍连续进展者，可考虑终止妊娠，避开妊娠延期或过期产前4小时至产后12小时不宜应用肝素，以免产后出血HULIFISH（2）分娩期分娩前数日肌注维生素K1，筹备好新奇血液宫口开全后可行胎头吸引术或产钳助产，以缩短其次产程胎肩娩出后立即注射缩宫素削减产后出血注意新生儿隔离和特殊处理防止产道损伤和产后出血重症肝炎乐观掌握24h后飞快终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜，以减轻肝脏负担HULIFISH（3）产褥期应用对肝脏损害较少的广谱抗生素掌握感染严密观察病情及肝功能变化，对症治疗，防慢性肝炎母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性及后两项阳性的产妇不宜哺乳HULIFISH【护理措施】产前预防妊娠期：自我保护，预防隔离，围生保健，定期复查分娩期：隔离分娩，避开产道损伤，预防产后出血缩短其次产程抗生素新生儿乙肝免疫预防第三节病毒性肝炎HULIFISH【护理措施】