关于应用复方治疗热病的思考

关于应用复方治疗热病的思考

关于这种风格的概念，有两层含义。其中之一是药物的味道。《内经》说“一个君主有两个助手，他们的生产非常好”张顺正说，“如果有一个君主和两个助理，他们的处方是12罐中的一个处方，它被称为处方。”第二是药物的处方。《内经》称之为“远而未决的事故，伟大的产品”，张顺正说，“分为两个处方和一个处方。”。本文仅谈药味多的大方。笔者从医多年,对大方治疗疑难病,同道中赞之者寥寥,诟病者甚众。不少人认为,一张处方十七八味,甚至二三十味,或者更多,不知到底哪些药是君臣佐使,也不知有多少君臣佐使,是否没有读过仲景书?譬如麻黄汤、桂枝汤、芍药甘草汤不过数味,还是用药没有把握,胡乱堆砌,广络原野,冀获一二,或是辨病辨证心中不明,有什么症状用什么药,抑或是多售药物以广其收入,等等。其实笔者最初从医时,也非常鄙视大方,特别推崇小方,曾刻意追求每张处方不超过七八味,选药不可为不慎,辨证追求丝丝入扣,但有的效佳,不少效差甚至无效,非常困惑。偶尔碰到疗效较好的患者让抄方,患者赞不绝口,笔者往往不以为然,因为那些处方药味庞杂,乍一看,很难分出君臣佐使,寒热虚实阴阳气血并用,看不出处方的主要指归,或者不符合某一既往学说,或者一方中涵盖两个相互矛盾的理论。一些著名医家如张景岳就强烈地批评处方用药味数过多,反对攻补兼施、寒热并投,反对治风治火治痰治食兼用,主张“施治之要,必须精一不杂,斯为至善”。其积极意义不言而喻,但亦有失偏颇,对于大方的合理应用,尤其是对于应用大方治疗疑难病造成了一定的消极影响。笔者认为,这种思想一定程度上严重影响了中医药治疗疑难病的临床疗效,不利于中医学术的发展。笔者通过多年临床实践和读书思考,认为大方有着自己非常独特的优势和长处,除了常见病,对于疑难病尤其具有重要意义。疑难病目前尚无一个公认的概念,多数人认为是一组症状疑似,辨证困难,治疗取效困难的一类疾病。从临床角度看疑难病的特点主要有:①病因、病机、病情复杂;②同时患有数种疾病;③病程长,经过多种方法辗转求医治疗不愈;④病邪深痼、峻厉。这四点的共性意味着病因病机的非单一性,那就是说用几味药的小方可能难以解决问题,用药味多的大方才可能针对多个病因病机,更好更快治愈疾病。但这样说似乎不能充分地说明用大方来治疗疑难病的必要性,试从几个方面来思考这个问题。大方治病,古已有之。《内经》“所治为主,适大小为治”、“君一臣二佐九,制之大也。君一臣三佐五,制之中也。君一臣二,制之小也。”指出,应当根据病情轻重选用大方小方。张从正说:“有君一臣二佐九之大方,病有兼证而邪不一,不可以一二味治者宜之。”指出病证复杂、病邪兼挟,一二味的小方难以胜任,须是十二味的大方合适。张仲景《金匮要略》治疗“虚劳诸不足,风气百疾”的薯蓣丸二十一味药,即是健脾、补气、养血、滋阴、温阳、祛风、理气,攻补兼施、寒热并用、阴阳气血共调。治疗疟母的鳖甲煎丸二十三味药,也是寒热攻补杂投的效方,开疑难病使用大方的先河。孙思邈《备急千金要方》“古者……百姓少欲,禀气中和,感病轻微,易为治疗。今时……人多巧诈,感病厚重,难以为医。病轻用药须少,近代名医施今墨是大方名家,治疗疑难病用药多在十七八味或二十味以上,其善用药对,多用复方多法,同类相聚而用或相反相成而佐等,是其大方的特点,病、证、症相参,中西医结合是其运用大方的思想基础。著名中医学家裘沛然教授对大方有很独特的见解,大方在治法上的主要表现之一是多法兼备,对此他评价:“兼备法并不是一个杂凑的方法,其处方既寓有巧思,而配伍又极其精密,这是中医处方学上一个造诣很深的境界”。笔者在跟随著名中医肾病、疑难病专家张琪教授学习时,看到其治疗痹症、肾病等疑难病时,所处方药往往在20味上下,方子似乎很乱,但临床效果较好,当时非常疑惑。张琪教授称,来求医者,大多辗转治疗不止一处,病机复杂,病邪深痼,不这样用药不行。有人认为,对于大方治疗疑难病的机理,就在于疑难病的病症多种,相互牵制,非同时治疗不足以去病。笔者认为,中药复方一般由多种有效成分组成,具有多种药理作用,可同时用来治疗不同的疾病,是通过多途径治疗疾病的。中药复方要求达到多种有效成分一起承担治疗疾病的任务,而且每一味药多是不能独立完成治疗疾病任务的,相对西药可以独立承担治疗疾病任务的单一成分的作用强度而言,中药复方多种有效成分各自独立的作用一般较小或弱,但他们集体的力量却可以产生一个大而强的作用,从而完成治疗疾病的任务。当前由于疾病模式的改变,心脑血管病、癌症、糖尿病等疑难病,已成为当今危害人类健康的主要疾病,这些疾病多是多因素致病,缓慢发展而形成的疾病。所以,仍按照早期与传染病等单一致病因素的疾病作斗争中形成研究模式——寻找单一的致病因素进而寻找相应的治疗药物的方法,已很难研制出疗效很好的药物。中药复方利用多种低效的药效成分,通过多途径能够治疗当前这些疑难疾病,为探索现代疑难疾病的治疗开拓出一条新的道路。疑难病的最大特点是病因病机复杂,往往是多种病因,作用于多个部位,产生多个病理环节,那么药味少的方剂就难以胜任,药味多的大方就可能因其药味多而药效成分多,针对各个病因,击破各个病理环节,从而使疑难病好转乃至痊愈。病例1张某,男,61岁,2002年9月就诊。患者一年来,全身酸困疼痛不适,双腿沉重,四肢无力,时或鼻塞流涕,轻微恶风,腰部和小腿怕冷,心烦,神志不安,口干口苦,纳食减少三分之一,大便不成形,每日2～3次,西医相关检查未见异常。曾经辗转数名中医,有按风寒感冒治疗,有从风热感冒,有从湿热弥漫三焦,有从小柴胡证,有从郁证,有从百合病,有从男性更年期综合征治疗。一年来未间断用药,但症状未见改善,颇为痛苦,几乎失去生活勇气。诊时表情痛苦,面色暗红,形体修长偏瘦,步稳,语声低怯,呼吸平稳。舌质偏暗有瘀斑,舌尖红,苔薄白腻欠润,脉弦滑。处方:威灵仙10g,羌活6g,防风6g,苍术10g,白芷6g,桂枝6g,炙麻黄3g,太子参10g,白术10g,茯苓10g,甘草3g,陈皮6g,半夏6g,黄芩6g,黄连3g,黄柏10g,龙胆草6g,神曲6g,胆南星10g,桃仁10g,红花10g,川芎15g,玉竹6g。水煎服,5剂。二诊,患者自觉身体较轻快,疼痛和怕冷亦有所减轻,口干口苦基本消失,大便每日1～2次,守上方10剂,水煎服。三诊,诸症基本消失,仅腰部有时酸困,舌有瘀斑但较前变浅,脉稍弦滑。笔者认为,患者乃外有风寒湿热瘀血之痹证,上有肺气失宣,中有脾虚湿热困阻,所以单执或祛风、或散寒、或除湿、或清热,或仅活血,或仅宣肺,或仅健脾,恐怕难以奏效,或者取效较慢。纵观以往该患者的用方,其无效的主要原因之一可能就在于用药较单一。上方融祛风、散寒、除湿、清热、活血、生津、宣肺、健脾、益气诸法于一炉,寒热并用,攻补兼施,气血共调等。药物计23味,从不同的点面发挥作用,最终使疾病得以缓解。笔者认为,在许多情况下,疑难病的治疗要求既重视主要矛盾,更不能忽视次要矛盾。只有大方,才能更好的满足这个要求。唯物辩证法认为,在事物或其过程的多种矛盾中,各种矛盾的地位和作用是不平衡的。在事物发展的任何阶段上,必有而且只有一种矛盾处于支配地位,起着规定或影响其他矛盾的作用。这种矛盾就是主要矛盾,其他矛盾则是非主要矛盾。主要矛盾在不同的事物中和事物发展的不同阶段上呈现出复杂的情况。在事物矛盾体系中,非主要矛盾虽然受主要矛盾的支配和制约,但它不是消极被动的因素,可以影响和制约着主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾是可以互相转化的。这个原理告诉我们:①主要矛盾起着规定或影响其他次要矛盾的作用,而这种作用是变化的,可以变强,也可以变弱;②次要矛盾可以积极主动地影响和制约着主要矛盾。试以病例1进一步加以说明。该病属于中医的风寒湿痹,以湿邪为主,兼夹风、寒、瘀、热,伴有脾虚、津伤、肺气不宣。尽管湿邪是主要矛盾,但是它对风、寒、瘀、热、脾虚、津伤、肺气不宣诸次要矛盾的规定或影响作用并不很强或者较弱,也就是“支配度”不强或较弱,风、寒、瘀、热、脾虚、津伤、肺气不宣诸次要矛盾的“次要性”下降,影响力增强,也可以明显影响湿邪的祛除。如果单独祛湿或过分重视祛湿,并不能驱除风邪、寒邪、热邪、瘀血,也不能很好地解决脾虚、津伤、肺气不宣的问题。在侧重祛湿的同时,必须兼以祛风、散寒、清热、活血、生津、宣肺、健脾、益气。这样主次矛盾兼顾的大方,可以获得小方不能达到的良好疗效。并非所有疑难病都要使用大方。如果主要矛盾对次要矛盾的规定或影响的作用较强,也就是说主要矛盾的“支配度”很高或绝对高,次要矛盾处于绝对弱小或绝对被支配的地位,这时可重点抓主要矛盾或仅抓主要矛盾。那么只需用几味中药组成的小方抓住主要矛盾,主要矛盾解决了,次要矛盾也就迎刃而解,即可治愈疾病,根本不用药味多的大方。这是很容易理解的,也是我们平时所说的辨证施治的主要内涵。试以病例2说明之。病例2张某,女,59岁,2001年5月6日初诊。患者两年来全身乏力,纳少不欲食,腰痛,腹满,双下肢中度可凹性水肿,上楼则气短心悸,时时头晕,偶有胸闷,夜尿多。素有高血压达16年,一直服用降压药,血压基本控制在正常范围;冠心病5年;慢性浅表性胃炎3年余;一年半前B超示双肾轻度萎缩,血肌酐略高,诊断为肾硬化、慢性肾功能不全代偿期。查血压140/85mmHg,血常规正常,尿常规未见蛋白,血肌酐1.4mg/dl。两年来周游数家中医院,多补气健脾、益肾养心、活血利湿之治,亦有因其肌酐高而投予百令胶囊,或小效或不效。笔者辨证为气虚脾肾心弱,水湿血瘀,辨证基本正确,但临床疗效不好,可能没有抓住主要矛盾。观其两目黯黑,肌肤粗糙欠润,舌质明显发暗且有瘀斑,脉弦不虚。可以认为心脾肾俱虚,但并非主要矛盾,目前