急性脑血管病医学知识讲座专家讲座

第二节急性脑血管病急性脑血管病医学知识讲座第1页急性脑血管病是指一组起病急骤脑部血管循环障碍疾病，它能够是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也能够是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。

急性脑血管病医学知识讲座第2页脑血液供给颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)急性脑血管病医学知识讲座第3页脑血液供给大脑半球内侧面血液供给大脑半球外侧面血液供给急性脑血管病医学知识讲座第4页缺血性出血性短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血有时互兼脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞分类

急性脑血管病医学知识讲座第5页表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症急性脑血管病医学知识讲座第6页一、脑动脉血栓形成（一）病因发病机制1．动脉粥样硬化动脉粥样硬化是本病基本病因，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化进程。动脉粥样硬化斑造成管腔狭窄和血栓形成，常见于颈内动脉和锥－基底动脉系统任何部位，动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉处。急性脑血管病医学知识讲座第7页2.动脉炎较少见,如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病动脉炎也可引发本病。3．血液病如红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板降低症、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病引发者少见。急性脑血管病医学知识讲座第8页4．脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内（颈动脉、颅内动脉和椎动脉）外夹层动脉瘤等罕见。5．原因不明临床上可见一些脑梗死病例虽经影像学检验证实，但极难找到确切病因。当前认为，这些脑梗死病因可能包含，脑血管痉挛、起源不明微栓子、抗磷脂抗体综合征、蛋白C和蛋白S异常、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。急性脑血管病医学知识讲座第9页（二）临床表现：1、普通特点常在平静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体无力及麻木、眩晕等前驱症状，多在发病后10余小时或1—2天内到达高峰。急性脑血管病医学知识讲座第10页2、临床类型（1）短暂脑缺血发作起病急骤，症状消失快，普通连续数分钟到30min，最长不超出24h。多数无意识障碍，不留后遗症，可重复发作。（2）梗死型（3）腔隙性脑梗死小动脉闭塞引发微血栓急性脑血管病医学知识讲座第11页（4）脑缺血综合征①颈内动脉闭塞综合征：严重程度差异很大，取决于侧支循环情况。颈内动脉卒中可无症状，症状性闭塞出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；优势半球受累可有失语症，非优势半球受累可有体象障碍。颈动脉搏动减弱或血管杂音，也可出现晕厥发作或痴呆。急性脑血管病医学知识讲座第12页②大脑中动脉闭塞综合征：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；可有不一样程度意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。急性脑血管病医学知识讲座第13页③大脑前动脉闭塞综合征：对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫可伴感觉障碍；尿潴留或尿急：精神障碍如冷淡、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默，常有强握与吸允反射；主侧半球病变可出现失语和上肢失用。急性脑血管病医学知识讲座第14页④大脑后动脉闭塞综合征：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，主侧半球病变可有失读症，命名性失语。急性脑血管病医学知识讲座第15页⑤椎一基底动脉闭塞综合征：a主干闭塞：眩晕，呕吐，共济失调，瞳孔缩小，四肢瘫痪，肺水肿，消化道出血，昏迷，高热。b基底动脉尖综合征：眼球运动及瞳孔异常，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍。急性脑血管病医学知识讲座第16页⑥小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：眩晕，呕吐，眼球震颤，交叉性感觉障碍，同侧Horner征(眼裂减小、瞳孔缩小、患侧面部无汗)，吞咽困难和声音嘶哑，同侧小脑性共济失调。⑦小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低。急性脑血管病医学知识讲座第17页（三）诊疗

突然发病，结合神经系统症状和体征，应该考虑急性脑梗死可能。再经脑CT／MRI发觉梗死灶，或排除脑出血、炎症性疾病等，诊疗即可确定。（四）判别诊疗

急性脑血管病医学知识讲座第18页表8-2脑梗死与脑出血判别关键点脑梗死脑出血发病年纪多为60岁以上多为60岁以下起病状态平静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状抵达高峰数10分至数h症状抵达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检验脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)急性脑血管病医学知识讲座第19页二、脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉引发急性闭塞，引发对应供血区脑组织缺血坏死及脑功效障碍。（一）病因：依据栓子起源分为心源性：60~80%，非心源性：起源不明急性脑血管病医学知识讲座第20页（二）发病机制：常见于颈内动脉系统，大脑中动脉最常见。栓塞性脑梗死多为多发性可伴有脑炎、脑脓肿等疾病。急性脑血管病医学知识讲座第21页（三）临床表现1.起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。2.部分病人有短暂意识含糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生继发性脑水肿可使症状恶化并造成意识障碍，严重脑水肿还可引发致命性颅内结构移位元（脑疝）危险。3.神经系统局源症状和体征发生突然。

急性脑血管病医学知识讲座第22页4.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。

5.颈内动脉：可引发同侧眼失明，其它症状经常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现症状体征难于判别。

急性脑血管病医学知识讲座第23页6.大脑前动脉：不常见，一侧可引发对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引发情感冷淡、意识含糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。

7.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发丘脑性疼痛、或突然发生不自主偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。8.椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。急性脑血管病医学知识讲座第24页（四）诊疗1.起病急；2.有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子起源或／及身体其它部位（视网膜、肾、脾）栓塞证据；。

急性脑血管病医学知识讲座第25页3.突然出现、很快达高峰对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症。

4.颅脑ＣＴ检验阳性或符合血管分布单或多部位脑组织低密度或颅脑核磁共振检验见符合血管分布缺血或水肿性病灶急性脑血管病医学知识讲座第26页（五）判别诊疗：应注意与脑出血判别；昏迷者须排除可引发昏迷其它全身性或颅内疾病；与其它原因所致症状性癫痫判别。急性脑血管病医学知识讲座第27页（五）辅助检验1、血常规：合并感染是白细胞增多2、脑脊液检验：大多数正常3、颅脑ＣＴ检验方便确诊并对梗塞部位、范围作出准确判断；于起病在２４-４８小时以内、ＣＴ检验正常病人可选择颅脑核磁共振成像（ＭＲＩ）检验，其可较早地、更为准确显示脑梗塞及脑水肿部位、范围，并有利于脑梗塞病因诊疗急性脑血管病医学知识讲座第28页4、其它：心电图，超声心动图急性脑血管病医学知识讲座第29页（六）治疗标准

1、急性期治疗：（1）普通治疗：应卧床休息，头部放平，必要时给吸氧。除血压特高外普通不降压。勤翻身，注意呼吸道通畅，预防呼吸道及泌尿道感染，预防褥疮。（2）控制脑水肿，降低颅内压（3）调整血压（4）改进脑血液供给急性脑血管病医学知识讲座第30页2、治疗原发病：病因治疗应予尤其重视，以根除栓子起源，预防脑栓塞复发。急性脑血管病医学知识讲座第31页（七）预后急性病死率为5%~15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑梗死多留有任何后遗症。10~20%脑栓塞病人可在病后10日内复发。急性脑血管病医学知识讲座第32页三、脑出血（一）病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；

急性脑血管病医学知识讲座第33页（二）发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧急性脑血管病医学知识讲座第34页1、临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压显著升高、猛烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。（三）临床表现急性脑血管病医学知识讲座第35页2、临床表现常与出血部位相关（1）基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致急性脑血管病医学知识讲座第36页壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

急性脑血管病医学知识讲座第37页（2）脑桥出血脑干出血最常见部位。马上昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。急性脑血管病医学知识讲座第38页（3）小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。急性脑血管病医学知识讲座第39页（4）脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者马上昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而快速死亡。急性脑血管病医学知识讲座第40页急性脑血管病医学知识讲座第41页脑叶出血急性脑血管病医学知识讲座第42页丘脑出血急性脑血管病医学知识讲座第43页双侧壳核出血急性脑血管病医学知识讲座第44页桥脑出血急性脑血管病医学知识讲座第45页小脑出血急性脑血管病医学知识讲座第46页急性脑血管病医学知识讲座第47页（四）诊疗50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病快速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI展现高密度影像急性脑血管病医学知识讲座第48页（五）判别诊疗1、脑出血有昏迷者，与其它引发昏迷全身疾病相判别2、急性脑血管病判别诊疗（六）预后脑出血通常在短时间停顿普通不复发预后与出血量、部位、病因、全身情况相关。急性脑血管病医学知识讲座第49页四、蛛网膜下腔出血：各种病因造成脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。急性脑血管病医学知识讲座第50页（一）病因和发病机制1、病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。急性脑血管病医学知识讲座第51页2、发病机制

动脉瘤和动静脉畸形

管壁微弱

血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升和饮酒急性脑血管病医学知识讲座第52页（二）临床表现临床特点可见于各年纪组；多有显著诱因而无前驱症状；猛烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后2－3天低到高热。急性脑血管病医学知识讲座第53页（三）诊疗突然发病，有猛烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊疗本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检验发觉玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检验证实临床诊疗，并进行病因学诊疗。急性脑血管病医学知识讲座第54页（四）判别诊疗1、颅内炎症2、脑出血急性脑血管病医学知识讲座第55页