小儿腹泻泄泻教学查房市公开课一等奖课件省赛课获奖课件

泄泻（小儿腹泻）教学查房

1/43教学目掌握：小儿腹泻病因、临床体现及治疗理解：小儿腹泻发病机制及鉴别诊断2/43病史回忆1.患者基本信息：曹宏业，男，6月。3/43病史回忆2.主诉：腹泻2月余。患儿于2月前无显著诱因出现腹泻，10余次/日，为黄色或绿色稀便，可见少许粘液，无显著血丝，无发热，无咳嗽，无呕吐等。病后予口服药品（双歧杆菌三联活菌散等），疗效欠佳。现为诊断，今来我院，由门诊拟“腹泻”收入院。

病程中患儿精神尚可，食纳、睡眠一般，小便尚可，大便如上。

4/43病史回忆3.既往史：既往体质健康，无手术史；无外伤史；否认输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，有预防接种史，无食物过敏史，无药品过敏史。5/43病史回忆4.体格检查:T36.8℃，P100次/分，R30次/分，WT9.5kg，舌质红，苔薄黄，指纹紫滞。发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤黏膜弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点，颈部等全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽部无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，节律整洁，各瓣膜听诊区未闻及显著病理性杂音，腹胀，肝脾不大，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，病理反射未引出。6/43病史回忆5.门诊资料:2023.07.26市人民医院：大便常规：白细胞（+++），乳糖（±）。2023.08.04太和医院门诊大便常规：白细胞（++），轮状病毒（-），腺病毒（+）。7/43辅助检查

08.04血常规：WBC6.7*109/L,RBC4.41*1012/L,HGB116G/L,PLT416*109/L,N21.7%,L61.8%,CRP0.5mg/L

08.04电解质：K5.0mmol/L、Na133.9mmol/L、CL103.1mmol/L、Ca2.06mmol/L08.04心肌酶谱：AST54U/L、CK196U/L、CK-MB56U/L、HBDH275U/L8/43诊断中医诊断：泄泻（湿热泻）西医诊断：腹泻9/43诊断分析①、中医辨病辩证根据：四诊摘要：大便水样，量数次频，或见少许粘液，小便短黄，舌质红，苔薄黄，指纹紫滞，四诊合参，本病当属“泄泻”范围，证型为湿热型。

②、西医诊断根据：患者曹宏业，性别男，年纪6月。因“腹泻2月余”入院，查体：腹胀，肠鸣音活跃，结合大便常规可明确诊断。10/43教学内容一、概述二、病因病理三、临床体现四、辅助检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗11/43（一）、概述小儿腹泻是由多病原、多原因引发以大便次数增多和大便性状变化为特点临床综合征，是婴幼儿最常见疾病之一。6个月～2岁多见，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡主要原因之一。该病属于中医泄泻范围。12/43（二）病因病理中医病因病机：

感受外邪：脏腑柔嫩，冷暖不能自调内伤饮食：脾常不足，饮食不知自节脾胃虚弱：脾胃虚弱，久病迁延不愈脾肾阳虚：脾虚致泄，日久脾损及肾13/43（二）病因病理西医病因病理：

易感原因：1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟

2.机体防御功能差1）婴儿胃内酸度低

2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低

3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调

3.人工饲养发病率高

14/43（二）病因病理西医病因病理：

（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染症状性腹泻3.肠道菌群紊乱抗生素有关性腹泻

（二）非感染性腹泻1.饮食原因饲养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候原因15/43（二）病因病理西医病因病理：

腹泻常有多种机制共同作用

渗入性：肠腔内大量不能吸取具有渗入活性物质

分泌性：肠腔内电解质分泌过多

渗出性：炎症所致液体大量渗出

肠道功能异常：肠道运动功能异常

16/43（三）、临床体现腹泻共同临床体现轻型腹泻：消化道症状：大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈17/43腹泻共同临床体现重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克水、电解质和酸碱平衡紊乱症状18/43脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引发不一样程度脱水：轻、中、重度脱水性质水、电解质丢失百分比不一样，造成体液渗入压变化，引发低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水体现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引发周围循环障碍脱水19/4320/43（四）、辅助检查（一）大便常规、大便培养（二）血常规、血生化21/43（五）

、诊断1.临床诊断发病季节+病史+临床体现+大便性状临床诊断2.病情诊断有没有脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断22/43（六）

、鉴别诊断1.大便无或偶见少许白细胞者

（1）生理性腹泻（2）造成小肠消化吸取功能障碍多种疾病2.大便有较多白细胞者

（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎

23/43（七）

、治疗中医治疗：运脾化湿为基本标准，同步配合推拿、外治等湿热泻：证侯：大便水样、量数次频，或见少许粘液，食欲不振，或发热，小便短黄，舌质红，苔黄腻，指纹紫治法：清肠解热，化湿止泻方药：葛根芩连汤加减24/43中医治疗：运脾化湿为基本标准，同步配合推拿、外治等风寒泻：证侯：大便清稀、夹有泡沫，或伴恶寒发热，舌质淡，苔薄白，指纹淡红治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减25/43中医治疗：运脾化湿为基本标准，同步配合推拿、外治等伤食泻：证侯：大便稀溏、夹有食物残渣，气味酸臭，或呕吐，不思乳食，舌苔厚腻，指纹滞治法：运脾和胃，消食化滞方药：保和丸加减26/43中医治疗：运脾化湿为基本标准，同步配合推拿、外治等脾虚泻：证侯：大便稀溏，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，指纹淡治法：健脾益气，助运止泻方药：参苓白术散加减27/43中医治疗：运脾化湿为基本标准，同步配合推拿、外治等脾肾阳虚泻：证侯：大便清稀，久泻不止，形寒肢冷，舌淡苔白，指纹淡治法：温补脾肾，固涩止泻方药：附子理中汤加减28/43西医治疗：以抗感染，纠正脱水电解质紊乱及防治并发症为主要标准29/43急性腹泻治疗1.饮食疗法坚持继续饲养严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）调整饮食母乳饲养继续哺乳暂停辅食；人工饲养可喂等量米汤或稀释牛奶；腹泻停顿后，逐渐恢复营养丰富饮食，并每日加餐30/432．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液适应症脱水预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）31/43（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度标准先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙32/43补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90～120ml／kg中度脱水120～150ml／kg重度脱水150～180ml／kg33/43补液种类

根据脱水性质确定累积损失量

等渗性脱水1/2张常用1︰1液、2︰3︰1液

低渗性脱水2/3张常用4︰3︰2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液

判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液34/43补液速度根据脱水程度及继续损失量和速度确定扩容阶段适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2︰1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内迅速输入补充累积损失量阶段补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）1/2

液体选择：取决于脱水性质

速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)维持补液阶段

补充生理和继续损失量

补充量：

总量减累积损失量（约为总量1/2）

液体选择：

1/2~1/3张含钠液

速度：余下12~16小时输完，约为5ml/(kg·h35/433.药品治疗抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后根据便培养和药敏试验成果进行调整微生态制剂双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂

肠黏膜保护剂蒙脱石粉（思密达）避免用止泻剂

36/43迁延性和慢性腹泻治疗1.病因治疗2.营养治疗调整饮食、要素饮食、静脉营养3.药品治疗抗生素仅用于分离出特异病原者微量元素和维生素微生态调节剂和肠黏膜保护剂37/43近年腹泻病治疗有2项主要进展:低渗ORS补锌38/43WHO和联合国小朋友基金会(UNICEF)联合刊登了新修订《腹泻病治疗指南》,新指南中仍强调口服补液主要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补锌。39/43●

低渗口服补液盐(ROORS)

WHO和联和国小朋友基金会推荐ROORS

配方：NaCL0.65g、G3.375g、KCL0.375g

枸橼酸钾0.725g。规格5.125g/袋。

使用方法：每袋用250ml温开水溶解，开始时

50ml/kg,4~6h饮完，后来据病情调整。学龄前≦1000ml，学龄儿≦2023ml。长处:渗入压170mOsm/L,减少腹泻及呕吐症状,减少静脉输液量，无高钠血症风险。

40/43●补锌治疗腹泻时肠道对锌