纤维肌痛和肌筋膜疼痛

纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征*

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第1页慢性软组织疼痛（肌骨骼疼痛综合征）是一世界级大难题。原因：1、病员众多；2、不论组织切片、还是生理学上都无法证实其是何改变。当代流行病学技术发展，使医务工作者可有阳性特征来区分它们，而不需要大量试验资料或其它临床相关症状资料。即：可用阳性而非阴性特征来做诊疗，即使缺乏明确病理过程依然能够确诊，并可验证之。纤维肌痛综合征（FMS）和肌筋膜疼痛综合征（MPS）就是用这种新方法来进行研究。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第2页一、历史回顾

一百多年前人们就发觉有一大群病人诉说肌骨骼疼痛。这种慢性疼痛无法确定原因，有些病人痛感集中，面另一些病人疼痛很弥散和遍布全身。其特征是有肌僵直和触痛。曾有各种名称：‥‥‥纤维肌痛和肌筋膜疼痛第3页Kellgren对此有重大贡献，他研究表明刺激不一样解剖部位，如筋膜、肌腱和肌肉所产生疼前不但在性质有区分而且在放射部位上也是不一样。以后研究表明了触发点和放射疼痛以及肌肉中绷紧条带，是MPS特有体征Smythet和Moldofsky对FMS患者常表现纤维织点性触疼点和睡眠障碍描述是令人信服。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第4页纤维肌痛综合征

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第5页纤维肌痛综合征FMS是医学上常见一个疾病，其特征性表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压，疼痛和压痛检测点大多位于肌肉组织。可拌有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功效异常等各种症状和疾病。可拌有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、甲状腺功效低下等疾病，可使这些疾病病情复杂化。曾被认为是心理性疾病，当前认为这是一个疼痛变异，主要是因为CNS对普通伤害神经感觉放大所致，而非特异性地来自肌肉病变。在成年，女性占极大多数。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第6页临床表现

关键特征：1、普遍疼痛——位于分散解剖部位上。2、可扩散压痛——定义为纤维织炎性压痛点辅助特征：1、占75%。如疲劳、非恢复型睡眠、晨僵。2、占25%。如肠激惹综合征、雷诺氏现象、头痛、自主性水肿、非皮区性感觉异常、心烦、显著功效障碍。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第7页疼痛：“慢性肌痛”及肌僵直：必不可少连续三个月以上多在躯体中轴、近端多于远端,有复发但症状相同病人疼痛体验比其它疼痛性疾病更为严重纤维织炎性压痛点（FIPS）被认为是纤维肌痛标志性体征

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第8页FIP——是正常人体身上轻度敏感区，触压时有胀痛感。FIPS——触压这些部位时表现出极度疼痛，病人马上躲开检验者手。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第9页美国风湿病学学院1990年FMS分类标准

1、广泛疼痛史：定义：当以下全部病状均出现时疼痛被认为是广泛性：左侧身体疼痛，右侧身体疼痛，腰以上疼痛，腰以下疼痛。另外中轴骨骼疼痛（颈椎或前胸或胸椎或腰部）必须具备，在这个定义中肩和臀疼痛应归于所在半侧身体疼痛。腰部疼痛应归于低位疼痛。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第10页

2、18个指诊触痛点中于少11个痛点。

定义：指诊疼痛以下18个触痛点中必须表现出最少11个。枕骨：双侧，枕骨下肌附着部下颈部：双侧C5~C7横突间隙前表面斜方肌：双侧，上缘中点冈上肌：双侧，肩岬冈内侧缘上方起点第二肋：双侧，外上髁远端2cm

肱骨外上髁：外于肱骨外上髁远侧2厘米处伸肌

臀：双侧，外上象限肌前壁大转子：双侧，大转子突隆后侧膝：双侧，关节近端内侧指垫纤维肌痛和肌筋膜疼痛第11页

指诊要有4Kg压力，对于一个被确认为阳性触疼点，必须有被检者确认触诊是很疼痛，触摸本身并不被了解为“很痛”。注意：基于分类目标，假如两个标准均符合，患者将被确诊为纤维肌痛。广泛疼痛必须存在3个月以上。第二个临床疾病存在不能排除纤维肌痛诊疗。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第12页提议检验FIPS方法

1、先用稳固压力于中性区（如额头中部）评价被检验痛阈（大约4Kg/cm2）。2、用上述80%压力触压已知FIP。3、依标准分别检验9对压痛点。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第13页FIPS与“触发点”区分FIPS只引发触诊部位问题不足疼痛，疼痛不向临近和触发区放射，而且在检验手指点近处和远处都无疼痛，更主要是不能触到肌肉僵硬或硬结。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第14页FMS与MPS不一样点（图表）

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第15页FMS病因学理论（还未统一）

一、睡眠紊乱天天早晨起来，精神还未恢复，以为疲惫和劳累——称为非恢复型睡眠（NRSP）。是FMS常有症状。有研究认为与NRSP相关睡眠第Ⅳ期非快速动睡眠期。把志愿者人该期唤醒，一些天后出现肌疲劳和FIP压痛。有研究发觉α—δ脑电图睡眠异常最少在FMS中有诊疗意义，并认为对起病、连续被倦肌痛都起主要作用。但亦有些人认为睡眠紊乱，单纯是慢性疼痛结果。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第16页二、肌肉异常有报道，FMS活组织切片中发觉炎症改变。亦有报道发觉水肿，肥大细胞，组织间流增高，Ⅰ型纤维虫蛀斑，弹力绷带样纤维等。但在组织学异常方面未统一。理论上已经证实FMS患者肌痛是肌肉缺氧。控制高能量磷酸化合物细微改变，造成静息和运动肌肉能量短缺。而上述可能继发于血流量降低。也可能是因为肌肉系统微痉挛所引发。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第17页三、神经肽改变

有些人认为纤维肌痛慢性疼痛和点压痛是因为神经系统痛觉传导通路障碍所引发。所以对疼痛传导有意义神经递质被关注。如5—羟色胺↑。有资料表明阿米替林和其它三环类抗抑郁药，能阻滞5—HT突触间隙再摄取。儿茶酚胺↑、P物质↑等。这些研究表明中枢神经系统神经肽异常和改变可能在FMS产生和维持中起作用。但还未能被逐一独立证实及统一起来。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第18页四、免疫系统改变FMS常伴有本身免疫风湿性及非风湿性疾病，如类风关，雷诺现象，甲状腺功效低下等。最近工作显示60%—70%病人有慢性疲劳和免疫功效低下综合征（CFIDS）。有些人认为FMS与CFIDS可由急性感染过程发展而来，这种急性感染可造成免疫系统功效及睡眠调整机制紊乱。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第19页五、心理原因心理失常是FMS一个整体组成部分，常见有焦虑或抑郁症。普通认为心理障碍可能是慢性疼痛结果，而不是原因。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第20页治疗对FMS长久治疗是个难题。当前还没有明确治疗方案。认为在其患病自然过程中，每个病人都需要各种治疗方式，即使这么，成功机会也往往不多。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第21页药品治疗当前已证实阿米替林（10—50mg）和环苯扎（10—30mg）对纤维肌痛有效，其治疗剂量远远小于治疗抑郁症。常见副作用是倦睡、焦虑不安，胃肠不适感。阿普唑仑。对焦虑及与焦虑相关抑郁治疗有效。认为显示效果需8周。对一些病人需要至16周治疗。研究认为：米帕明、多塞平、芬氟拉明无效。认为抗炎药品临床试验令人失望。泼尼松（20mg/日）和奈普生（500mg/日）不比抚慰剂更有效。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第22页非药品治疗

因为单独药品治疗对于FMS病人来说通常是不够，所以大量非药品治疗通常是必要。

血管适应性训练

EMG物质反馈训练认知行为治疗纤维肌痛和肌筋膜疼痛第23页肌筋膜疼痛综合征（MPS）纤维肌痛和肌筋膜疼痛第24页流行病学特征女性较多，女：男3：1远比FMS低。认为：外伤后易引发MPS。如车祸挥鞭伤后。有研究认为：正常人亦存在一个或多个压痛区。无疼痛症状正常人也可发觉触发点

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第25页临床表现

MPS基本诊疗特征是疼痛和压痛局限于一块或N块散在肌肉中。所累象限触诊可知局部压痛区通常在一块或N块肌肉肌腹或肌腱附着点。压痛是分散且处于担心带内。“担心带”可定义为一个通常在形状上是线性不过有时形成小结，走向上平行于痛点该处肌纤维方向坚实或坚硬增加区域。“担心带”上局限压痛称为“触发点”。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第26页“触发点”在诊疗和治疗上都有主要意义。其最常见特征是引发区域放射痛。这种放射痛在单个肌肉上是十分固定不变。而且是局限皮下痛，含有轻微含糊边界，体表投影大大超出始压痛点。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第27页Simons和Tavell对MPS有广泛研究，并有书图解了触发点及它们各自对应在躯干上放射痛区域。（图）

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第28页他们文件表明任何肌肉都可能有几个触发点，每个点都显示一个独特牵涉性疼痛分布区。绝大部分触发点引发远端疼痛多于近端而且疼痛并不严格按节段或周围神经根感觉范围分布。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第29页一些肌肉，如三角肌，臂大肌，后下锯肌。特征性包括到与触发点直接相邻区域。下竖脊肌和阔筋膜张肌，它们疼痛通常牵涉到比邻关节，而且可能所以同关节疼痛如关节炎相混同。后上锯肌，其牵涉痛通常深达胸部，与内脏痛相同。还可发觉一些非疼痛其它感觉异常，与触发点所包括经典分布模式一致。触发点与担心带必须同所累及肌肉受限运动范围受限相联络。三个次要标准都是对“触发点”深入确认。存在有“潜在触发点”现象。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第30页肌筋膜疼痛综合征诊疗临床标准

主要标准

1、主诉区域性疼痛2、主诉疼痛或肌筋膜触发点牵涉痛预期分布区区域感觉异常3、易受累肌触诊绷紧带状感4、沿绷紧带状区走行某一点猛烈点状触痛5、在测量时，存在某种程序运动受限区

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第31页次要标准

1、压触痛点重复出现主诉临床疼痛或感觉异常2、横向抓触或针刺入带状区触疼点诱发局部抽搐反应3、伸展肌肉或注射触疼点缓解疼痛认为若满足5个主要和最少1个次要标准才能确诊为MPS。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第32页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第33页病理生理学产生MPS症状机制大都是推测。Tavell和Simons提出：初始改变可因局部损伤、重复过分运动而造成肌肉疲劳，长久姿态不正确和心理压抑引发。这些刺激因子能够引发肌节水平生理性肌痉挛。生理性肌痉挛将造成肌传入纤维Ⅲ、Ⅳ组刺激，这些纤维轻易对5—羟色胺、组胺和缓激肽敏感，产生钝痛和隐痛。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第34页长久疼痛进而引发肌肉挛缩，随即可使关节活动受限。在这些情况下局部和远端自主改变可同时表现出来。对MPS病人压痛肌肉进活检，普通极少发觉异常。或可发觉：肌原纤维结构破坏，基质和粘多糖数量增多，减粘体损伤，高能磷酸水平降低等。对担心带一个可能解释是存在肌肉痉挛局限区。有研究发觉：MPS病人有42%睡眠差。25%存在焦虑、压抑、愤恨等心理异常。疼痛循环（383页）损伤库概念（384）

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第35页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第36页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第37页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第38页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第39页纤维肌痛和肌筋膜疼痛第40页预后MPS是个慢性病，缺乏长久研究。

不少病人缺乏根治方法。纤维肌痛和肌筋膜疼痛第41页治疗治疗方法较多，缺乏系统研究。对MPS处理必须考虑疾病慢性本质而且必须包含对触发点根除，预防复发，可能加重和引发原因。消除触发点是经过伴随主动和被动伸展反刺激和破坏触发点来实现。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛第42页体位康复其目标是使肌肉恢复正常长度、位置及最大活动度。姿势原因不论是行为还是生物原因，假如不纠正，那么触发点就将在躯体上一直存在。肌肉处于连续收缩时，不论是