脾破裂的护理查房

脾破裂的护理查房概述:脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，位于左上腹部。脾的主要功能是过滤和储存血液。根据不同的病因，脾破裂分为两大类：1）外伤性破裂：占绝大多数都有明确的外伤史。2）自发性破裂，极少见，主要发生在病理性肿大的脾脏。因此一旦受到强大外力打击，很容易破裂，脾破裂会导致严重的大出血，是能够致死的腹部急症之一。脾破裂分类：

1、中央型破裂：脾实质深部破裂

2、被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整

3、真性破裂：脾实质与被膜均破裂

床号：17床患者：性别：男年龄：49岁入院时间：2021-8-31-18:55入院诊断：脾损伤主

诉:外伤致左侧胸腹部疼痛3小时现病史：患者3小时余前不慎外伤致左侧胸部、腹部疼痛，无头晕，当时无昏迷，无头痛，无恶心、呕吐，无明显胸闷、气闭，无双下肢活动障碍，急来我院就诊，急诊拟“1、脾挫伤2、左侧第8肋骨骨折”收入院。发病以来，患者精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常。既往史:

既往体健。专科情况:腹平,两侧对称,局部无隆起或凹陷，腹壁无静脉曲张、皮疹,腹肌不紧张，肝脾肋缘下未触及肿大,左侧胸部、压痛，胸廓挤压征（+），左上腹部有压痛，无反跳痛，Murphy's征阴性，肝区及肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,液波震颤阴性,肠鸣音正常。辅助检查2021-08-31

CT：1、脾脏挫裂伤，伴包膜下血肿；2、左侧第8肋骨骨折；3、肝脏小囊肿。2021-08-31心电图提示:窦性心律，正常心电图08-31血象检查:淋巴细胞百分比5.7%↓（20-50）嗜酸性粒细胞百分比0.2%↓（0.4-8）淋巴细胞数目0.76×10^9/L↓(1.1-3.2)血小板数目117×10^9/L↓(125-350)白细胞数目13.37×10^9/L(3.5-9.5)中性粒细胞数目12.03×10^9/L↓

（1.8-6.3）中性粒细胞百分比90.0%↑（40-75）甘油三酯1.89mmol/L↑（0-1.69）脂肪酶306.0u/L↑(23-300)D-二聚体3.57mg/L↑（0-0.55）

08-31：入院时T：36.6℃,P:90次/分，R:20次/分，BP:130/84mmHg入院后遵医嘱按普外科护理常规、二级护理、禁食、完善相关检查。急诊在全麻插管下行腹腔镜探查+脾脏切除+腹腔粘连松解+封闭式负压引流术。患者于09-01-03:30返回病房，返回病房时麻醉清醒，携带腹腔引流管、腹部切口负压引流管、留置导尿管、胃肠减压管及深静脉置管，按外科一级护理（09-02停）、全麻术后护理（09-02停）、禁食（09-03改流质、09-04停改禁食、09-10停改流质、09-11开）、深静脉置管护理(09-04拔除-09-11开）、深静脉血栓基础预防、心电监护（09-02停）、吸氧3升/分（09-02停）、胃肠减压管记量（09-01停、09-05开、09-06停），腹腔引流管记色与量。气压治疗Bid（09-10停）每小时测血压、脉搏、呼吸（09-02停）。给予西咪替丁、维生素C等药物治疗。09-05：桐油石膏腹部外敷、给予哌拉西林钠舒巴坦钠、醋酸奥曲肽等药物治疗。09-11：给予复方氨基酸、水溶性维生素等药物治疗、桐油石膏腹部外敷口服阿司匹林肠溶片。复查:09-04-CT:脾挫伤切除术后，脾区少许积液；胆囊密度增高，考虑胆汁淤积可能性大；腹部部分肠管积气、积液、扩张，并可见多个气液平面，考虑麻痹性肠梗阻可能，请结合临床；双侧胸腔少量积液；左侧第8肋骨骨折，左侧第6、7肋骨骨皮质皱褶。09-05至09-07普放腹部平片（立）：肠梗阻09-09普放腹部平片（立）：肠梗阻，与本院老片对比气液平面数量稍减少。09-11普放腹部平片（立）：肠梗阻09-10复查血象检查:淋巴细胞百分比10.8%↓（20-50）钙1.98mmol/L↓（2.1-2.6）尿酸173.0umol/L↓(202-416)白细胞数目13.47×10^9/L(3.5-9.5)中性粒细胞数目10.62×10^9/L↑

（1.8-6.3）血小板499×10^9/L↑（125-350）血小板压积0.441↑（0.108-0.282）甘油三酯2.41mmol/L↑（0.57-1.7）超敏C反应蛋白6.37mg/L↑(0-2)丙氨酸氨基转移酶61.0u/L↑（0-0.55）

根据病人从入院到目前依次提出以下护理问题：术前护理诊断一焦虑与恐惧与疾病所致担心预后有关。预期目标：减少患者焦虑与恐惧心理护理措施：1）热情接待患者，介绍病室环境、经管医生、责任护士消除其陌生感2）加强与病人的沟通，鼓励病人及时开导、耐心、细致地护理、关心、体贴病人。向家属交代家人的关心会使患者感到安全、舒适、温暖，3）同情患者，尽量满足患者合理的要求耐心回答病人提出的问题并及时给与解决，消除顾虑帮助患者树立自信心。4）向患者及家属做好相关的术前、术中、术后的宣教，并介绍相关疾病手术成功案例消除病人的紧张情绪。评价：8月31日患者情绪稍微稳定，配合治疗二、知识缺乏：预期目标与病号急诊入院和缺乏相关疾病知识有关1.讲述手术相关疾病知识2.加强心理护理，鼓励患者及家属参与医疗3.向患者讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备4.及时评估患者及家属对疾病相关注意事项掌握程度5.完善术前准备工作，做好手术区备皮，术前禁食禁饮。09-03评价：患者对术前、术后相关注意事项有所了解。术后护理诊断三、疼痛：与手术有关预期目标：缓解或减轻疼痛护理措施：1)评估疼痛的部位性质，疼痛的变化情况安慰鼓励病人。2)加强心理护理，消除紧张情绪。3）保持病室安静空气新鲜，减少探视人员探视。4）协助病人采取合适体位，减轻疼痛。5）必要时使用镇痛或解痉药物。效果评价：09-17评价：睡眠欠佳，目前疼痛1分

四有引流管引流失效的危险：与引流管有关预期目标：引流管的通畅固定，引流有效。护理措施：1）保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲或者脱出、标识清晰。保持有效的负压状态2）严格交接班，认真观察、准确记录引流液液色与量。3）向患者及家属行相关引流管的注意事项和目的宣教。效果评价：09月11日停腹腔引流管及皮下引流管，引流期间引流有效通畅。五有感染的可能：与手术创伤等有关。预期目标：住院期间无感染发生。护理措施：1)各项护理操作严格执行无菌操作原则。2)监测病人的体温的变化并做好记录。3）注意天气变化，预防感冒的发生。4）做好生活护理09-17到目前为止患者未发生，切口情况良好。责任护士查体:病人生命体征平稳，目前没有发热现象，切口敷料干燥固定好，深静脉置管通畅固定好。下面请大家提出补充问题：补充潜在并发症：出血。护理措施：1)严密观察患者生命体征及腹部体征2）一旦发现出血征兆，立即通知医生并采取相应措施，防止低血容量性休克。3）观察患者引流液情况。4）正确指导下床活动，避免碰撞手术部位。

补充潜在并发症：胰漏。护理措施：1）严密观察引流液的颜色、量、严密观察是否出现腹痛，腹胀、呕吐等症状，遵医嘱行血尿淀粉酶检查，检查胰腺功能的稳定性。2）遵医嘱行胃肠减压，给与奥曲肽皮下注射。：低效型呼吸形态：与伤口疼痛，不愿咳嗽、肺部感染有关。1.可以进行多次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气后屏气3-5秒，然后2-3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液。

2.指导有效咳嗽、咳痰。3.给予化痰药物雾化吸入，稀释痰液。护士长查体：目前患者生命体征平稳，时有腹胀情况。学习内容：脾破裂的护理常规？术前宣教：术前护理1.协助完善各项辅助检查。禁烟、酒。2．观察患者腹痛程度、范围。3．严密观察患者神志、生命体征、尿量，判断有无体克征象。4．告知患者及家属与疾病、手术、麻醉相关的知识，消除恐惧、焦虑情绪。5．做好与手术、麻醉及患者配合所需的准备。如皮肤准备（手术区皮肤的清洁与准备）、消化道准备（术前禁食禁饮等）等。6．女性患者询问月经史，更换宽松衣裤，取下活动性义齿、首饰等个人物品，交家属保管。四．术后护理1.做好各管路护理：正确连接，妥善固定，保持通畅，预防感染。2．严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度、切口渗血渗液和引流液的情况。在使用阿司匹林药物后，注意观察皮肤黏膜出血倾向；如牙龈出血、皮肤瘀斑等。3．做好饮食指导。手术当天禁食水，待胃肠道功能恢复后遵医嘱进流质饮食、逐渐过渡半流质、软食。避免胀气、油腻、辛辣、刺激性食物，少量多餐，饮食易消化、富含膳食纤维