危重症患者的血糖管理

重症血糖管理与监测1徐州市中心医院第1页我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不一样随机血糖值急危重症患者所占百分比(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2023;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常2第2页应激性高血糖定义正常血糖3.9--6.1mmol/L

ICU高血糖目前尚无统一定义

>6.1mmol/L------>11.1mmol/L3第3页高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡

危险原因SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2023Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者死亡风险4第4页应激性高血糖可引发多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2023;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症5第5页危重症患者高血糖发生原因应激性高血糖患者体质疾病原因治疗原因胰腺储藏胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2023;373:1798–807营养治疗如何选择？多种原因能引发应激性高血糖发生6第6页重症患者与血糖有关死亡风险不只

是高血糖

或低血糖近年来有关研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后有关，血糖波动也同样影响血糖控制效果，并对预后产生影响，并且是预测死亡率更敏感指标血糖波动对组织细胞损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易造成组织细胞形态和功能损害，尤其大幅度变化时发生低血糖，对机体损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来低血糖风险越高，血糖变异度也对应增加，这样成果也许抵消了血糖控制带来益处血糖波动大可造成死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2023Mar19;17(2):R527第7页危重症患者血糖控制目标和办法在不停摸索中

2023202320232023以为高血糖是一种机体生理反应指南支持IIT2023年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)概念2023年，众多RCTs证明，IIT没有获益，且增加低血糖风险2023年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2023年荟萃分析发觉：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L8第8页ADA：糖尿病医学诊断实用标准纲要-2023危重症患者：对连续性高血糖患者应当立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超出180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者也许是合适，只要在无显著低血糖前提下能达成这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证明是安全有效，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2023;35(Suppl.1):S11–S639第9页2023ACP指南修订了对住院患者血糖控制目标值

推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2023Jun7最佳实践提议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，由于血糖低于该目标时，低血糖危害性增加10第10页AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房危重患者血糖连续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖抱负治疗方案推荐采取行之有效和确保安全胰岛素输注方案，避免低血糖发生必须密切监测血糖，以达成最佳血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2023May-Jun;15(4):353-6911第11页流程化管理血糖

流程设计

流程运行

减少影响原因

12第12页血糖管理流程设计

血糖控制目标胰岛素使用方案注意影响原因安全有效血糖管理13第13页血糖控制目标

美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合申明:“严格控制危重病人血糖是一种严重错误，虽然在非ICU病人身上也是不足取”

提议将危重病人血糖水平维持于7.8~10mmol/L

血糖控制能够总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”目前是“八九不离十（mmol/L)14第14页胰岛素使用方案

第一步：起始胰岛素输注速率血糖起始胰岛素速度

mmol/L单位/小时

10.1-13.3

2

13.4-16.7

3

16.8-19.9

4

≥20

6.515第15页胰岛素使用方案

第二步：血糖监测频率

假如血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L

每30min测一次血糖

假如血糖在4.5-16.8mmol/L

每2h测一次血糖假如血糖连续4次保持在8.1-10mmol/L

每4h检测一次血糖16第16页第三步：根据血糖变化调整胰岛素假如≥上一次检测，维持同样速度

5.6-8.3mmol/L假如低于上一次检测1.1mmol/L以上，速度减少50%假如低于上一次检测不到1.1mmol/L，速度减少0.5U/h

8.4-10mmol/L假如高于上一次检测0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h

调整滴速使血糖稳定假如低于上一次检测0.6mmol/L以上,速度减少0.5U/h在这个范围内提议：假如在上一次血糖0.6mmol/L范围内：假如血糖连续下降---速度减少0.3U/h假如血糖连续升高---速度增加0.2U/h假如高于上一次检测1.1mmol/L以上，速度增加1U/h假如在上一次检测1.1mmol/L范围内，速度增加0.5U/h

10.1-13.3mmol/L假如低于上一次检测1.1-2.8mmol/L，同样速度假如低于上一次检测2.8mmol/L以上，速度减少50%17第17页流程运行病人在ICU期间根据方案控制血糖定期监测血糖，调整胰岛素速度，做好统计血糖异常，通知医生使用胰岛素时要医生开医嘱根据实际测血糖次数在临嘱收费18第18页影响血糖检测成果原因

操作过程对检测成果影响病人原因对血糖影响测试仪器本身对成果影响试验中生物学原因对血糖影响19第19页操作过程对精确性影响采血部位左手无名指尖两侧陆丽萍.影响指尖血糖监测原因分析.护理研究,2023,16皮肤消毒剂(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测成果影响.护理研究,2023,16

采血办法(按摩法、自然流出法）20第20页操作过程对精确性影响应对护理人员进行科学化、规范化、制度化培训是非常必要21第21页病人原因对血糖影响

疾病原因红细胞压积水平＞55%在某些血糖测量仪也许出现读数减少药品原因糖皮质激素、免疫抑制剂治疗原因高浓度给氧环境原因PH值、温度、湿度、海拔等原因222023版中国血糖监测临床指南第22页仪器本身原因对血糖影响定期对仪器参数进行校对