重症肺炎诊断治疗医师协会

重症细菌性肺炎抗菌治疗第1页提纲重症肺炎界定重症肺炎诊断难点重症肺炎抗菌治疗几个问题重症肺炎其他治疗措施第2页重症小区取得性肺炎（SCAP）主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素.次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识含糊、定力向障碍⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白细胞减少（周围血白细胞<4×109/L）。⑦血小板减少（血小板计数<100×109/L）。⑧低体温（肛温<36℃）。⑨低血压需要积极液体复苏。诊断:符合1项主要标准或3项次要标准.重症医院取得性肺炎（SHAP）缺乏前瞻性研究.可参照SCAP第3页修正ATS重症标准2个主要标准任何一项需要机械通气出现败血性休克3项次要标准中符合任何2项:收缩压<90mmHg多叶段肺炎PaO2/FiO2<250第4页PatientOutcomesResearchTeam

(PORT），PSICAP病人假如年纪＞50岁根据记分进入分组II-V病人是否有下列疾病史？ 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 肝脏疾病病人是否有体检异常？意识异常脉搏≥125/分呼吸频率≥30/分收缩压<90mmHg体温<35°C或≥40°C进入分组I是是是否否否FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250第5页BTS2023CURB－65,共5分ConfusionUrea>7mmol/l(19.6mg%BUN)Respiratoryrate≥30/minBloodpressurelowsystolic(<90mmHg)diastolic(≤60mmHg)Age≥65yearsSCAP:CURB-65≥2第6页SMARTCOP7第7页IntensiveRespiratoryorVasopressorSupport

总分11pts风险0～

2pts低风险需进入IRVS3～

4pts中等风险1/85～6pts高风险1/3≥7pts非常高风险2/3ClinicalInfectiousDiseases2023;47:375–84第8页１．预后预测原因２．肺炎重症度原因轻症组（A组）中度组（B组）重症组（C组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPM±CLDMCAZ＋CLDM或CPFX＋SBT/ABPC替代药品：CTX替代药品：BIPM、DRPM替代药品：CPR、CZOP替代药品：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM・・・・・・B组＋AMK＋CPFX替代药品：PZFX、GM、TOB、ISP不符合符合

3項

2項日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药品选择①I（免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下②R（呼吸功能）：为保持SpO2＞90％，应使FiO2＞35％。③O（意识状态）：意识水平下降④A（年纪）：男性大于70岁，女性大于75岁⑤D（脱水）：少尿或脱水①CRP≧20mg/dL②胸部X线阴影部分超出一侧肺2/3怀疑与绿脓菌有关时，归于B组3.特殊状态①免疫抑制②机械通气③吸入第9页问题？是按肺炎本身严重性来界定还是将能够影响预后危险原因亦包括在内？免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床体现尤其是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？多耐药菌感染肺炎尤其HAP/VAP是否认作重症肺炎？第10页提纲重症肺炎界定重症肺炎诊断难点重症肺炎抗菌治疗几个问题重症肺炎其他治疗措施第11页诊断难点重症肺炎病原体分布流行病学资料对临床估计病原学诊断参照价值如何？如何选择病原学诊断办法？生物标志物价值如何？第12页13CAP常见病原体

注意：起源于近来某些研究数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次减少MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2023;44:S27–72.SCAP第13页重症肺炎病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)阳性数20313964肺炎链球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)铜绿假单胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血杆菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺军团菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黄色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大肠杆菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原体5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原体3(1.5)3(2.1)考克斯体2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2023;132:515-522第14页199例入ICUCAP24h内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)15Chest.2023;130:93-100第15页CAPO第二次分析

NOCOM＞65y、有合并症P总病死率2.8%20.7%＜0.0001CAP病死率2.8%13.8%=0.008MV(次要标准诊断）NSPSI3.2±1.04.1±0.8＜0.001CURB-650.85±0.750.88±0.82＜0.001肺炎链球菌43.4%63.8%肺炎支原体6.7%0＜0.001GNB(含P.a)015%＜0.039

共4952例CAP，419例入住ICU.65例为≤65y、无合并症组（NOCOM）结论：SCAP能够应用比较简单抗生素，甚至能够单药治疗。（？？）

2023ICAACp2387第16页ATS&IDSA指南治疗提议

针对具有MDR菌株感染危险原因患者初始经验性治疗也许致病菌抗菌药品治疗MDR致病菌-铜绿假单胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA军团菌

头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药品(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2023;171:388-416第17页Actuarial28-daySurvivalAmong413PatientsAssignedtotheInvasive(solidline)orClinical(dashedline)ManagementStrategyFagon

JYetal.AnnalsofInternalMedicine2023;132:621-30第18页有创或无创细菌学检查对临床用药意义有创＋定量培养组无创＋非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素百分比74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2023;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP设定假说：对于VAP治疗，有创检查比无创检查好两组：纤维支气管镜＋定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断办法能够安全减少可疑VAP患者抗生素使用？第19页多种生物标识物比较意义标识物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2023第20页CRP诊断价值诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值（㎍∕㎖）（%）（%）（%）（%）脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071-7474-7875-9047-74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490SepsisHandbook2023第21页PCT诊断价值诊断临界值（㎍∕㎖）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97脓毒症1-8.156-10087-10059-10033-100脓毒症休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2023第22页sTREM-1对肺炎诊断价值（肯定）第23页sTREM-1对肺炎诊断价值（肯定）第24页OudhuisGJ,IntenCareMed2023;35:1432-38sTREM-1对肺炎诊断价值（否认）AUC=0.58第25页提纲重症肺炎界定重症肺炎诊断难点重症肺炎抗菌治疗几个问题重症肺炎其他治疗措施病例示范第26页抗菌治疗有关问题如何选择药品？指南、危险原因、本地耐药情况如何确定给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？第27页重症CAP起始治疗（2023IDSA/ATS）病人情况优选抗菌治疗意见ICU一般情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南替代上述β-lact万古霉素或利奈唑胺第28页ATS&IDSA指南治疗提议

针对具有MDR菌株感染危险原因患者初始经验性治疗也许致病菌抗菌药品治疗MDR致病菌-铜绿假单胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA军团菌

头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药品(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2023;171:388-416第29页抗微生物治疗不足类型Community-acquiredinfections(n=442)Nosocomialinfections(n=286)MRSAnottreated(n=14)三代头孢耐药GNB(n=39)三代头孢耐药GNB(n=13)GNB对非头孢菌素耐药(n=21)没有治疗念珠菌(n=10)MRSAnottreated(n=17)GNB对非头孢菌素耐药(n=7)没有治疗念珠菌(n=15)起始没有抗生素治疗(n=6)VREnottreated(n=7)没有治疗VRE(n=6)起始没有抗生素治疗(n=5)对其他GPB治疗不足(MSSA，肠球菌)(n=4)对其他GPB治疗不足(MSSA，肠球菌)(n=3)混合(n=5)艰难梭菌没有治疗(n=2)混合(n=7)KollefMHetal.Chest1999;115:462-474第30页联合抗生素治疗适应症

增加覆盖有效性（面向耐药增加）协同或相加作用

避免抗药性產生(?)

多种細菌感染

严重感染症经验性疗法联合抗生素治疗也许弊端

增加抗药性

增加毒性

拮抗作用

增加花費

第31页单药还是联合治疗：倾向性观点◆很有争议。假如病原学诊断可靠，有敏感药品可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或也许为耐药菌株感染当选择联合治疗。联适用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和避免耐药均不能肯定。◆假如联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超出5-7天，以减少不良反应。第32页联合与单药治疗随机试验参与中心:美、加28个ICU.病例数:740例疑诊VAP患者.办法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h•成果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率•亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS•结论:1.低危难治性GNB:单药与联合治疗成果相同;2.高危难治性GNB:联合治疗能够取得较好细菌学和临床疗效.

WeisteinRA.2023JointICAAC/IDSA

第33页AMG:toxicitybydaysoftherapy第34页Primaryexpectedinvitroeffectofantibioticcombinations.DrugcombinationEffectSynergyIndifference/additiveAntagonismBeta-lactam+Aminoglycoside++++*Penem+Aminoglycoside++++*DoubleBeta-lactam*/++#*/++#*/+++#Beta-lactam+Quinolone++++*Quinolone+Aminoglycoside++++*+++:common;++:moderate;+:rare;*:notobserved#Rangesfromnotobsevedtocommonanddependsonthespecificbeta-lactam第35页联适用药也许产生拮抗克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+β-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出)第36页根据PK/PD优化治疗第37页第38页第39页第40页病理生理学或医源性条件影响药品分布和代谢PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2023;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药品滥用增加血流动力学药品烧伤孟宪民综合征白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液变化肾脏清除率第41页晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h第42页无反应CAP病因和类型无改善

早期（治疗<72h）：正常

延期：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸√医院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药品热恶化或进展

早期（治疗<72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊

延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病第43页处理区分原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病有关检查更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未取得治疗微生物危险原因时值得临时应用经验性广谱抗生素 ERS主张：假如病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等候深入诊断第44页提纲重症肺炎界定重症肺炎诊断难点重症肺炎抗菌治疗几个问题重症肺炎其他治疗措施病例示范第45页重症肺炎休克借鉴脓毒症复苏措施：慎拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验：

30min内补充晶体1000ml,或胶体300—500ml;脓毒症诱发低灌注者也许需要更加快更多补液。其后根据病情给以深入液体治疗。目标是CVP达成8mmHg(MV者12mmHg)、血流动力学连续稳定。如此迅速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶化低氧血症！全面衡量，严密监测。第46页重症肺炎机械通气严重低氧血症及时插管和MV非常主要。单侧广泛肺炎可采取患侧在上侧位MV,能够附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时也许需要保护性通气策略.NIV仅对COPD并发肺炎患者也许有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM1999;160:1585.Ch