腹腔镜手术技巧

腹腔镜手术基础

——基础知识与基本技能1整顿课件第1页腹腔镜在妇科应用

20世纪50年代,德国Semm博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域,通过近60年来数代妇产科医生努力,无论腹腔镜设备方面还是手术技术方面,妇科腹腔镜都得到了长足发展和提升。目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺乏常规手术，并且仍在不停发展中。

2整顿课件第2页腹腔镜手术基本流程腹腔镜手术器械工作原理、应用腹腔镜操作技术基础对于初学者预防并发症发生尤其主要腹腔镜基础

3整顿课件第3页病人体位

---目标是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人舒适。

平卧位---头低臀高位

肠管上移，增加盆腔手术空间膀胱截石位举宫，腹腔镜手术者又一只手根据术中需求选择合适体位穿刺腹腔时----平卧位，清理腹腔积血时----头高臀低35度4整顿课件第4页病人体位膀胱截石位5整顿课件第5页手术人员配合手术者、麻醉师、护理团体密切协作，才能高质量完成手术。麻醉：全麻、腰硬联合6整顿课件第6页手术人员配合术者、助手（一助）扶镜（二助）----照相师举宫（三助）7整顿课件第7页腹腔镜器械设备

腹腔镜手术对器械设备要求比开腹手术高。良好设备情况对确保复杂手术完成起了至关主要作用。摄像系统气腹系统操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术。好手术器械可事半功倍8整顿课件第8页腹腔镜器械设备

---摄像系统腹腔镜（镜头）：30°、0°，相称于医生眼睛，观测腹腔和盆腔，是最主要一件器械，工作状态必须保持良好。摄像设备：摄像头、数据线；光源、光缆监视器：图像大小犹如摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。摄像光源9整顿课件第9页腹腔镜器械设备

–气腹系统veress气腹针气腹机穿刺套管：Trocar10整顿课件第10页人工气腹---VERESS气腹针

穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关11整顿课件第11页人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm切口12整顿课件第12页人工气腹----气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下落空感：筋膜和腹膜听声音：啪嗒，弹簧鸣响前行涩滞：贴近腹膜或有粘连穿透腹膜，只能再进2－3mm初判进入腹腔

-----感觉注意：气针穿刺时将气针阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。

13整顿课件第13页人工气腹----气腹针穿刺悬滴试验

腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔抽吸试验

正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。充气试验

读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始不大于1mmHg，并迟缓增高，若开始即超出9或10mmHg，则不在腹腔或有问题再判进入腹腔

-----试验14整顿课件第14页悬滴试验15整顿课件第15页充气试验16整顿课件第16页人工气腹----气腹机压力：一般腹腔内压应设定在12－16mmHg。流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。加热：较好是带有加温装置加温气腹机，采取了光电加温装置在CO2进入患者腹腔前即时加温到37℃，有助于维持患者体温，减少内镜表面起雾。读数：最初腹内压不应超出9或10mmHg，应由0依次升高，不然说明气腹针放置不当。术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。17整顿课件第17页18整顿课件第18页人工气腹----气腹机19整顿课件第19页特殊情况下气腹针穿刺办法过度肥胖者：没有落空感腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺研究表白：造成肠管损伤发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同20整顿课件第20页过度消瘦者数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高并发症发生，往往是非常严重并发症（大血管损伤）只做一种表浅切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。穿刺方向：与垂直轴呈45度假如刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。注气前行抽吸试验。21整顿课件第21页既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤穿刺不能过深开放切口置入腹腔镜上移穿刺点直接套管针Trocar穿刺22整顿课件第22页腹腔镜器械设备—套管穿刺器穿刺套管（Trocar）：由套管鞘和套管针组成规格：5mm、10mm、15mm、20mm；金属套管，一次性套管23整顿课件第23页放置首枚穿刺套管在腹腔镜多种并发症统计中,有40%-50%并发症是在置入第一种套管时产生,因此如何能有效而安全地放入第一种导管或套管,对复杂腹腔镜手术而言,不不过首先要处理问题,并且也是手术成功是否关键。24整顿课件第24页放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度旋转前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管连续充气平卧位25整顿课件第25页置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔选择：两个从属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管侧方2～3cm。可三个或四个。透光试验：避开腹壁下动、静脉直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。26整顿课件第26页置入工作套管

透光试验----上，躲开腹壁皮下血管27整顿课件第27页置入工作套管

透光试验----上，躲开腹壁皮下血管28整顿课件第28页置入工作套管

直视----上，躲开血管----下，避开肠管和髂血管29整顿课件第29页下腹部血管有两条：

深部腹壁下血管（腹壁下动静脉）：从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管通过圆韧带达到前腹壁，在腹膜上能够看到。

腹壁下血管浅支：从股动脉分出。透照试验有助于识别腹壁下血管浅支30整顿课件第30页腹壁下动脉

直视----上，躲开腹壁下动脉----下，避开肠管和髂血管31整顿课件第31页工作套管

四Trocar32整顿课件第32页工作套管

四Trocar---肌瘤33整顿课件第33页穿刺口处理10mm及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。5mm穿刺口：贴合34整顿课件第34页肌瘤15-20mm穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）35整顿课件第35页腹腔镜器械设备

---操作系统冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观测手术野。冲洗泵能提供多种精确冲洗压力。

36整顿课件第36页

冲洗清理----躲，躲开输卵管、大网膜、肠管----漂，在水面上漂着吸引37整顿课件第37页腹腔镜器械设备

---操作系统抓钳和分离钳：用于手术中抓持和分离组织，同步还具有单极电凝作用。探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管剪刀38整顿课件第38页能源系统：高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）；超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进能源设备使用能在很大程度上避免电热损伤、有效组织切割和分离，从而缩短手术时间，提升手术安全性。

39整顿课件第39页特殊器械子宫、肌瘤切除器械：抓钳、肌瘤钻、旋切器、Trocar扩张器（转换套管）、抽吸注射器40整顿课件第40页特殊器械举宫器医生又一只手，帮助处理子宫后壁肌瘤、粘连（巧囊）、子宫切除41整顿课件第41页腹腔镜下操作技术基本技术：

钳夹，电切，电凝，分离，剥除穿刺，冲洗缝合，结扎标本取出特殊技术

子宫肌瘤旋切宫外孕包块挤出卵巢囊肿取出42整顿课件第42页

标本装袋----手套结扎成袋----洗去表面滑石粉43整顿课件第43页

卵巢囊肿取出----对接，

左下Trocar向脐部对接导出

----穿刺，放出囊液

-----检查，取出后检查袋子是否破漏44整顿课件第44页

子宫肌瘤----穿刺

注射稀释垂体后叶注射液，预防出血，注意血压

45整顿课件第45页

子宫肌瘤----剥除

硬瘤-----肌瘤钻；软瘤----肌瘤抓钳

保存----肌瘤假包膜，尤其基底部

完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切46整顿课件第46页

子宫肌瘤----旋切

旋转如刀-----避免损伤子宫、膀胱、肠管

如削果皮-----避免肌瘤碎屑腹腔种植

47整顿课件第47页

子宫肌瘤----缝合

缝合-----前壁直针，后壁弯针，顺势而行

打结