甲状腺结节浅谈

刘祖明2023.6.30浅谈甲状腺结节第1页甲状腺结节定义：甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引发散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证明“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶尔发觉结节称作“甲状腺意外结节”。

甲状腺结节十分常见：触诊患病率为3％-7％；高清晰超声检查患病率达20％-76％；尸检为50.7%；男:女为1:2-4；甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节5％-15%。

第2页据调查统计显示，中国10个都市甲状腺结节总发病率高达18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）；而无论是医院门诊室，还是移动医疗平台，有关“甲状腺结节”咨询量都在飞速攀升。第3页发觉甲状腺结节如何处理？第4页现状我国甲状腺良性结节存在过度治疗统计近期有大宗病例甲状腺结节手术文献报道，其恶性结节仅占13.1%～32.9%，与10年前文献报道相近，这与国外文献报道46.3%～58.1%恶性率相比有不小差距。因此，在决定手术之前，针对甲状腺结节进行良、恶性评定尤为主要。国内《指南》也明确了甲状腺结节评定重点是良、恶性鉴别(推荐级别A)。江道振第二军医大学从属长征医院一般外科，上海医药2023年第34卷第24期（12月下）结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节评定和手术指征。第5页两个指南《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》2023年5月，美国临床内分泌医师协会（AACE）刊登了第3版。指南基于文献复习和解读，复习文献多达367篇，文献跨度为60年（1955-2023年），仅在不确定领域引入专家意见。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中华医学会内分泌分会、外科学分会内分泌学组、核医学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，四个学会共56位专家参与了编写和审阅工作。编撰工作历时一年,2023年公布.第6页甲状腺结节良、恶性评定4方面1.临床病史和体检2.试验室检查--测定超敏促甲状腺激素TSH）3.影像学检查--高辨别超声检查（US）4.细针穿刺活检（FNA）甲状腺结节第7页2.陈孝平汪建平.外科学[M]第八版.人民卫生出版社，2023:246.显著孤立结节是最主要体征，4/5DTC及2/3未分化癌为单一结节，恶性结节者颈部下1/3常触及大而硬淋巴结，尤其是小朋友及年轻PTC病人。临床体现鉴别重点症状

多数甲状腺结节患者无症状少数合并甲状腺功能异常伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查结节触诊：结节数目、大小、质地颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度显著孤立结节是最主要体征，4/5DTC及2/3未分化癌为单一结节，恶性结节者颈部下1/3常触及大而硬淋巴结，尤其是小朋友及年轻PTC病人。甲状腺结节良恶性鉴别：临床体现第8页甲状腺癌危险原因①放射史（包括童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史）；②家族史（甲状腺癌家族史及有关综合征、多发性内分泌肿瘤2型、家族性多发性息肉病）；③有关症状体征（声嘶、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等并可排除声带病变);④结节特点（生长迅速、不规则、与周围黏连固定等）；⑤伴颈部淋巴结病理性肿大。⑥男性。第9页试验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。推荐1-2推荐级别：A第10页甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高TSH（mU/L）PTC（%）3.FioreE,etal.JClinEndocrinolMetab,2023,97:1134–1145.共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者血清TSH值低于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。患者数第11页甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍血清TSH水平（mU/L）甲状腺癌检出率（%）4.HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2023,93:809–814.1994年至2023年回忆性队列研究，搜集了843名行手术甲状腺结节患者术前TSH水平。采取单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC有关性。第12页试验室检查2：Tg与Ct检测5.CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,2023,92:450–455.血清Tg水平升高可见于：DTC、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢，因此不能鉴别甲状腺结节良恶性检测项目临床意义指南提议Tg多种甲状腺疾病均可引发Tg水平升高不提议用血清Tg来评定甲状腺结节良恶性Ct血清Ct＞100pg/ml，提醒甲状腺髓样癌（MTC）不提议也不反对在甲状腺结节良恶性评定中使用血清Ct检测第13页指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节良恶性所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。推荐1-5推荐级别：A超声检查可帮助鉴别甲状腺结节良恶性，鉴别能力与超声医师临床经验有关。推荐1-6推荐级别：C第14页什么情况下需要行超声检查？X线或CT、MRI检查提醒甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节第15页良性结节超声变化纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状变化，99.7%为良性结节第16页实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化第17页颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比变化淋巴结内不规则血流信号边界不规则或含糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变第18页甲状腺超声检查《中国甲状腺疾病诊治指南》

提醒结节恶性病变特性有：(1)微小钙化；(2)结节边缘不规则；(3)结节内血流紊乱；

三者提醒恶性病变特异性高，均达80％以上，但敏感性较低，在29．0％一77．5％不等。

单独一项特性不足以诊断恶性病变；不过假如同步存在两种以上特性时，或低回声结节中合并上述一项特性时，诊断恶性病变敏感性就提升到87％一93％。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中或颈部淋巴结肿，伴淋巴结门构造消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提醒结节为恶性。值得注意是，目前研究成果显示，结节良、恶性与结节大小无关，直径不大于1．0cm结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。第19页超声检查在甲状腺结节评定中作用

《中国甲状腺疾病诊治指南》高辨别率超声检查是评定甲状腺结节首选办法。某些超声征象有助于甲状腺结节良恶性鉴别。下述两种超声变化甲状腺结节几乎所有为良性：①纯囊性结节；②由多种小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状变化结节，99.7%为良性。

下列超声征象提醒甲状腺癌也许性大①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化；⑤同步伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或含糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性能力与超声医师临床经验有关。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评定甲状腺结节中应用日益增多，其临床价值有待深入研究。第20页分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润实性性状不整肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性形状不规整肿瘤（内部回声低下，经常在内部可见砂砾状强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性形状规整肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变形状规整肿瘤（实性部分回声水平与正常甲状腺相同，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形无回声区域Ⅰ主要肿瘤超声波所见分级超声检查第21页AACE指南在甲状腺结节诊断程序中，US是目前敏感性最高检查办法。提醒甲状腺结节为恶性US征象包括：结节高度大于宽度（OR=10.15）、缺乏声晕（OR=7.14）、微小钙化（OR=6.76）、边界不规则（OR=6.12）、回声减低（OR=5.07）、实性结节（OR=4.69）、结节内部血流丰富（OR=3.76）等。第22页AACE指南提议使用3个类别超声恶性风险分级

低风险病变第23页中等风险病变第24页高度风险病变第25页甲状腺ACRTI-RADS分级，2023.5

ACR:美国放射学会第26页一、成份定义：是指结节是实性、囊性还是囊实混合性。海绵样结节指是结节内多发小囊样构造聚集，范围占结节体积50%以上。几乎完全为实性结节中有少许液性成份并不是海绵样结节。囊实混合性结节主要观测实性部分。当结节内有出血成份时，区分囊性还是实性有时比较困难，要应用彩色多普勒进行鉴别。第27页二、回声与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌回声还要低）。混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。三、形态横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径（前后径）和横径（左右径）。有研究以为横切面与纵切面没有区分，为简单一致，ACR选择横切面第28页四、边缘光滑：结节边缘清楚，呈圆形或椭圆形。不清：难以识别结节与周围甲状腺实质界限，例如：结节包埋在不均匀腺体里或结节与周围多发结节无法辨别彼此界限。不规则：结节边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。分叶状：单发或多发局部圆形软组织突出，小分叶称为微分叶。向甲状腺外延伸指是结节向周围软组织和（或）血管侵犯，是恶性有力证据。第29页五、强回声“大彗尾”指是强回声后方彗尾深度>1mm，多位于囊性构造旁，病理上为浓缩胶质，强烈提醒为良性。粗钙化：粗强回声，伴声影。周围型钙化：有研究提醒周围型钙化比粗钙化恶性有关性更强，故赋予2分，某些作者提到周围型钙化回声中断，有软组织向周围突出，愈加提醒为恶性，但特异度不高，本次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化声影造成结节内部构造显示不清，这样结节在“成份”部分定为实性，赋予2分，在“回声”项目中赋予1分。点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒体，在实性成份中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成份中带有小彗尾点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵状结节中小囊壁上点状强回声，虽然是小彗尾，也不归为恶性体现，此处不加分。第30页注：1、TR1和TR2恶性风险为2%，TR3为5%，TR4为5-20%，TR5为20%以上。2、随访（估计这一条也许很难为中国患者所接收）：对于大小还没有达成FNA标准结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观测结节，结节随访周期一般要达成1年。对于TR5级结节，ACR推荐每年进行一次随访，连续5年。对于TR4级结节，随访可在第1，2，3，5年进行。对于TR3级结节，随访可在第1，3，5年进行。随访5年后假如结节大小没有变化，提醒结节是良性行为，能够终止随访。3、结节增大：定义为结节最少2个经线增大20%，且最小要增大2mm，或结节整体体积增大最少50%。第31页FNA是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高办法术前评定甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高办法。推荐1-9推荐级别：A细针穿刺活检(FNA)第32页FNAB诊断DTC敏感度达83%,特异性为92%6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%～98%）特异度92%（72%～100%）阳性预测率75%（50%～96%）假阴性率5%（1%～11%）假阳性率5%（0%～7%）第33页术前FNAB减少无须要甲状腺结节手术7.CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.参数1972年～1979年1980年～1992年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）第34页甲状腺结节FNAB指征√直径＞1cm甲状腺结节√直径＜1cm甲状腺结节，合并下列情况•高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征病史或家族史•超声征象超声提醒结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常•其他影像学检查18F-FDGPET显像阳性•试验室检查伴血清Ct水平异常升高第35页FNAB不作为常规情况√直径＜1cm甲状腺结节√直径＞1cm甲状腺结节，合并下列情况•超声征象超声提醒为纯囊性结节超声影像已高度怀疑为恶性结节•核素显像证明为有自主摄取功能“热结节”第36页超声引导下FNAB取材成功率提升15%P=0.00038.ASCan,etal.BMCResearchNotes2023,1:12.1998年至2023年间，386名行穿刺活检甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比第37页针吸技术与标本制备6~7号针头，注射器以10ml~20ml。严密，抽吸时不漏气，不能有水。负压抽吸穿刺法：非负压细针穿刺法：反复提插旋转穿刺。第38页涂片、固定及染色涂片应立即置于95%乙醇中湿固定，行HE染色或巴氏染色对在空气中干燥涂片应用姬姆萨染色或瑞氏染色

第39页FNAB成果判定FNAB成果结节为恶性也许性也许病变类型取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成份太少或仅为炎性成份良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤第40页AACE指南在鉴别甲状腺结节良恶性时，要综合临床体现、影像学检查、试验室成果和细胞学证据，但FNA是性价比最高办法。US引导下FNA较门诊下FNA愈加精确，漏诊恶性甲状腺结节假阴性为1%，假阳性为1%~7%。FNA为恶性甲状腺结节者约占2.7%~5.0%，恶性风险>95%。第41页FNAB小结FNAB诊断DTC敏感度达83%,特异性为92%。术前评定甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高措施。超声引导下FNAB能够提升取材成功率和诊断精确率。第42页良性甲状腺结节处理手术治疗2非手术治疗3随访1第43页第44页颈部超声随访内容病史采集体格检查第45页随访中FNAB适应证和提醒结节恶变征象体积增大超出50%甲状腺结节，是FNAB适应证。推荐1-13推荐级别：B征象描述结节显著生长结节体积增大50%以上最少有2条径线增加超出20%症状与体征声音嘶哑、呼吸/吞咽困难

结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提醒结节恶变征象第46页良性甲状腺结节手术适应证良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节显著有关局部压迫症状

合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者

肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危原因手术相对适应症：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者

第47页甲状腺结节临床评定和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH减少确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评定FNAB随访观测为主，少数采取其他处理伎俩（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理伎俩“热结节”非“热结节”第48页

第49页1、良性甲状腺结节不会癌变！

近日，上海交通大学医学院从属瑞金医院内分泌科团体公布了他们最新成果：全基因组和转录组测序所揭示良性甲状腺结节遗传学概貌（甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌在遗传进化上完全不有关，这也就意味着，良性甲状腺结节几乎没有癌变也许性。）第50页第51页