胸痛中心质控标准和目标解读

胸痛中心质控水平评价关键原因郑州市第一人民医院余宏伟第1页胸痛中心质控评价体系自我检查和积极报告数据填报/指标采集顾客/患者调研飞行检查/现场考查院前院中院后其他胸痛中心质控指标采集工具胸痛中心质控标准指标制度流程…..PLAN检查评定….CHECK遵循执行

……DO改善优化ACTION45%15%5%35%

连续改善第2页胸痛中心质控评价难点213设置哪些？如何让指标暴露真正问题？哪个更主要？有多主要？主要程度体现？评价活动组织成本+评价工具开发成本是否能带来

对评价对象足够鼓励和鞭策作用？最佳评价周期选择？排名和评选有效？真实数据上报动力在哪？作假处罚机制？防伪机制？关键数据如何实时采集？3指标建立和权重分派过程成本VS成果效用数据真实性和防伪保质第3页质控指标体系新质控指标体系共15项，兼顾过程和成果

过程指标成果指标构造指标总计院前3

3院中122014院后&单列

2

2小计142219第4页院前指标序号报告指标考评指标对象指标类型备注1症状到初次医疗接触（S2FMC）时间症状到初次医疗接触（S2FMC）时间；STEMI患者过程指标暂不考评2初次医疗接触至首份心电图（FMC2EKG）时间初次医疗接触至首份心电图（FMC2EKG）时间；≤10分钟以内百分比所有患者过程指标季度平均≤10分钟内亚组：分为救护车，自行来院，转院患者3EKG远程传输百分比≥50%EKG远程传输百分比120急救或转运患者过程指标改善趋势，传输方式：如微信，短信等质控指标体系第5页院中指标-1序号报告指标考评指标对象指标类型备注4首份EKG（远程传输或院内）至确诊时间和百分比首份EKG（远程传输或院内）至确诊时间；≤10分钟百分比STEMI患者过程指标季度平均≤10分钟内，注释：确诊人员5初次医疗接触至双重抗血小板治疗时间初次医疗接触至双重抗血小板治疗百分比、时间；≤30分钟百分比STEMI患者过程指标改善趋势6直达导管室百分比：绕行急诊及CCU直达导管室百分比：≥30%120急救或转运且拟行PPCI患者过程指标改善趋势7非PCI医院停留时间（DIDO）非PCI医院停留时间（DIDO）≤30分钟转运行行PPCISTEMI患者过程指标改善趋势，提议越短越好质控指标体系第6页院中指标-2序号报告指标考评指标对象指标类型备注8获取肌钙蛋白时间从抽完血到肌钙蛋白检出时间所有需要检测患者过程指标平均时间≤30分钟内，9导管室激活时间导管室最后一名人员到位、机器处于开机状态STEMI患者过程指标季度平均≤30分钟内，10D2B时间D2B时间；≤90min百分比STEMI患者过程指标季度平均时间≤90min，达标率75%以上，或改善趋势11FMC2B时间FMC2B时间；≤120min百分比转运行行PPCISTEMI患者过程指标改善趋势，提议越短越好质控指标体系第7页院中指标-3#报告指标考评指标对象指标类型备注12D2N时间D2N时间；≤30min百分比≥75%行溶栓治疗STEMI患者过程指标改善趋势，提议非PCI医院百分比越高越好13溶栓百分比需要溶栓患者溶栓治疗百分比行溶栓治疗STEMI患者过程指标改善趋势，提议非PCI医院百分比越高越好14即刻血管再通率：即刻血管再通率所有行PPCI或溶栓患者成果指标改善趋势15强化他汀治疗百分比二十四小时强化他汀治疗百分比ACS患者过程指标暂不考评质控指标体系第8页院中指标-4序号报告指标考评指标对象指标类型备注16β受体阻滞剂百分比β受体阻滞剂使用百分比ACS患者过程指标暂不考评17院内死亡率院内死亡率（心源性及非心源性）所有STEMI患者成果指标暂不考评院后指标15质量改善会：须上传会议统计和照片质量改善会次数所有已通过认证胸痛中心构造指标每季度最少一次14出院带药医嘱出院带药（DAPT,ACEI/ARB,他汀，β阻滞剂）总百分比所有STEMI患者构造指标改善趋势单列指标质控指标体系第9页质控指标评价关键原因限期填写及时审核和归档能反应胸痛中心动态同一种周期比较足够百分比病历基础项完整病历能反应胸痛中心全貌真实及时完整没有臆想数据通过严格校验审核能反应胸痛中心真实水平第10页质控指标评价关键原因填写完成后，多少天审核完成？多少天必须归档？病历填写起点在哪？急救车？抵达医院大门？抵达急诊分诊台？还是更早呼叫电话？新增患者建档后，多少时间内完成急救信息？胸痛诊断完成后，多少时间内完成填写？出院后多少天病历须填写完成？及时定义多少时间内算及时？

哪些指标需要及时？哪些指标能够相对不及时？及时第11页质控指标评价关键原因当下仅满足认证和质控需要如何规划更久远需要对不一样完整程度，如何评价？哪些是有条件基础项？仅在某些条件下必须填写对不一样类型胸痛中心，完整要求是否应当有差异？完整定义？多少项才算完整？

哪些是基础项必须填写？完整第12页质控指标评价关键原因有没有没有法作假办法工具？对不一样百分比真实，如何评价？有没有鼓励如实填报措施？所有数据都必须真实？还是有部分相对能够不做要求？真实定义？多少百分比真实才算真实？

数据不吻合原因如何追究？真实第13页三级核查----数据收集录入及时二级质控----数据质量实时监控及时更新----胸痛表格多次更新反馈总结----定期反馈总结整改质量控制：管理制度值班人员数据管理员数据质控员协调员医疗总监联合例会质量分析会典型病例讨论会第14页时钟统一标准原始资料数据搜集和统计影音资料辅助核实杜绝造假胸痛中心数据原始统计核查第15页数据库填报与管理数据库完整性，应满足下列所有条件：所有进入医院急性胸痛（明确创伤性胸痛除外）患者登记百分比应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者基本信息和最后诊断

ACS患者登记百分比应达成100%

STEMI患者录入必须达成100%，且各项关键时间节点填报应齐全，关键时间节点缺失率不能高于10%，其中院内时间节点统计有效率应达成100%。（STEMI患者关键时间节点详见数据库填报平台）第16页数据库填报与管理数据资料溯源性：确保STEMI患者上述关键时间节点能够溯源，其中发病时间、呼叫120、达到医院、知情同意等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、初次病程统计、心电图纸、检查报告、病情通知或知情同意书、电话录音、监控录像、时间自动采集器、访谈病人等原始统计中溯源，并要求尽也许精确到分钟。第17页时钟统一典型病例讨论定期联合会议质量分析会议培训教育奖惩反馈总结—定期总结

及时整改第18页连续改善—以“数据”说话2023202320232023指标平均值平均值平均值平均值初次医疗接触到首份心电图10.1510.925.063.94首份心电图到确诊时间7.617.133.991.09心电图远程传输百分比(%)5.561.1885.2489.68肌钙蛋白抽血到报告时间111.1945.5316.9516.46门—球时间125.0976.3465.2563.85导管室激活时间32.9818.984.866.15120绕行急诊和CCU达到导管室百分比（%）33.3353.3080.2080.22自行来院