消化道出血护理查房课件

消化道出血护理查房主讲人：熊丽第1页概要内容

疾病知识患者病情回忆护理诊断护理措施护理评价健康教育第2页疾病有关知识

概念：消化道是指从食管到肛门管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管出血。十二指肠悬韧带下列肠道出血统称为下消化道出血。。第3页临床体现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象第4页患者病情回忆一、基本资料：姓名：张小蓉性别：女年纪：54岁民族：汉婚姻：已婚入院时间：2023年12月10日09:32分第5页二、主诉：

腹痛、呕血1天三、既往史：传染病史：有肝炎病史、否认结核病史预防接种史：不祥过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史第6页4查体生命体征：T36.5℃，P76次/分，R18次/分BP92/54mmHg一般情况：神志清楚，精神差，慢性肝病病容，四肢皮温低，双下肢无水肿皮肤黏膜：睑结膜苍白，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。未见花斑腹部触诊：腹软无反跳痛及肌担心，肝脾下未触及腹部听诊：肠鸣音8-10次/分第7页辅助检查及成果辅助检查种类时间红细胞计数(3.6—5.1*10~12/L）血红蛋白（110~150)红细胞压积（38~50.8）12101.36411312112.156819.912152.217223.2第8页入院诊断及治疗：入院诊断：上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血病情变化：入院后呕血，因患者病情危重，于12月10日9：55分医嘱下达病重,患者病情加重，于12月10日10:50分停病重该病危。患者病情好转，于12月13日12:18分停病危。有关诊断计划：消化内科护理常规，一级护理，禁食，吸氧，心电监测，完善有关辅助检查，给予止血、输血、补液等对症支持治疗。药品治疗：用埃索美拉挫钠抑酸。生长抑素、三腔二囊管压迫止血、生长抑素、重酒石酸去甲肾上腺、卡络磺钠‘止血；还原行谷胱甘肽保肝。’输血、Vc,kcl等维持血容量及水电解质平衡。哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染。第9页三腔二囊管三腔二囊管：是由包括三腔管、胃气囊和食管气囊，胃气囊和食管气囊附在三腔管一端，三腔管由一种截面是半圆腔道和两个截面是四分之一圆腔道组成，胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，第10页三腔二囊管操作步骤

1：洗手，戴口罩、帽子。2：认真检查三腔二囊管气囊有没有松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处标识及三腔通道外口。3：对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔内结痂及分泌物。4：抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标识处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表达管端已至幽门。5：用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表达胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车连续牵引三腔管，以达成充足压迫之目标。6：经观测仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml（囊内压4～5.33kPa即30～40mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段曲张静脉。7：定期由胃管内抽吸胃内容物，以观测有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。8：每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同步将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。9：出血停顿二十四小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观测二十四小时，第11页置管后护理1、插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。

2、置管后观测

（1）

观测出血情况，经常抽吸胃液，观测其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作合适调整。

（2）

观测胃气囊和食管气囊位置：若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之也许，应给予合适调整。

（3）

检查气囊有没有漏气：每隔4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊压力。若气囊破损会造成三腔管滑脱至咽喉部，引发呼吸困难或窒息。应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。

3、每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜损伤。

4、定期放气。导管三个腔通道应标识清除易于识别，三腔管放置24h后，应每12小时将食管气囊内气体放出，同步放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，临时解除胃贲门部压力。15-30min后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。

5、置管期间禁食每日两次口腔护理。给予静脉补液，维持水、电解质平衡。

6、注意营养供应和局部用药。出血停顿，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少许数次。

7、拔管

（1）

拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5天。若出血停顿24h以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观测12-24h，确无varcpro_psid="u2572954";varcpro_pswidth=966;varcpro_psheight=120;

出血后，可考虑拔管。

（2）

拔管办法：拔管前口服液状石蜡油30ml，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管迟缓拔出。

（3）

拔管后仍需继续观测病情，如有出血征象，可再次插管压迫止血第12页护理诊断护理目标护理措施护理评价1.有体液不足危险—与呕血、黑便引发体液丢失过多有关减少出血量、维持水电解质平衡患者各项电解质较入院前好，无休克发生1建立静脉5通道，给予输血、输液及止血治疗。2体位与保持呼吸道通畅。3医嘱下达病危，给予吸氧、心电监测，严密监测患者生命体征，尤其重视血压监测，留置尿管、精确统计二十四小时出入量。4呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。5加强观测，患者皮肤，甲床颜色，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况患者出血停顿，各项电解质较入院前好，无休克发生起止时间12-10-12-132.活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关活动无限制活动耐力逐渐好转2绝对卧床休息，注意保暖。出血停顿后，合适室内活动，逐渐增加活动量3和病人制定活动计划，逐渐提升活动耐力。3生活护理（注意肛周皮肤清洁）活动耐力逐渐好转起止时间12-10-12-153、潜在并发症：窒息危险——与清理呼吸道无效有关住院期间患者未发生窒息（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物。（3）遵医嘱给予止血剂，留置三腔二囊管压迫止血。避免再次呕血。3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，避免窒息。

4、病人大量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备急救器械，如负压吸引，气管切开包等。住院期间患者未发生窒息、起止时间12-10-12-153.排便异常—与消化道大量出血有关排便恢复正常1观测病人出血量2观测呕吐物颜色‘量、性质及呕血次数。’2观测粪便颜色、量、性状及排便次数，保持肛周皮肤清洁干燥便恢复正常起止时间12-10-12-16第13页4.营养失调—与禁食有关营养情况较入院时好转1补液支持治疗2能进食后给予高热量、维生素丰富易消化食物避免粗糙、坚硬、刺激性强食物。营养情况好转起止时间12-10-12-156.焦虑/恐惧—与患者出血量大，担心预后有关病人焦虑减轻

2、尽也许积极满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人顾虑确认、解释或指导。

4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致解说病人症状，体征和病情发展，治疗过程。

6、做好解释工作，减轻病人担心、不安和恐惧心理病人焦虑减轻起止时间12-10-12-14清理呼吸道无效-于无力咳嗽，呼吸道痉挛有关患者呼吸情况好转指导深呼吸或有效咳嗽。保持舒适洁净环境、必要时给予雾化吸入，抗生素，痰液稀释。患者呼吸情况好转起止时间12-10-12-14护理诊断护理目标护理措施护理评价第14页健康教育

一饮食指导出血期：消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应临时禁食，迅速由静脉输液。少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有助于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。

恢复期：一般在出血停顿二十四小时后，方可开始给予少量流质饮食，并密切观测有没有再度出血，若情况稳定,可逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。

饮食禁忌：（1）忌食酒、烟、浓茶、咖啡：（2）禁忌辛辣及刺激性，坚硬食物。第15页二:休息和活动指导

1、对活动期症状较重病人，应限制卧床休息。

2、缓和期，应估计合适运动，严格根据病情掌握活动量。

三：