新生儿黄疸课件

新生儿黄疸

NeonatalJaundice2023/10/101第1页目录定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/102第2页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/103第3页黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄体现。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。2023/10/104第4页新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见黄疸；50%～60%足月儿和80%早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引发胆红素脑病。2023/10/105第5页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/106第6页正常胆红素代谢特点胆红素起源；胆红素在血循环中运输；肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄；胆红素肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白2023/10/107第7页胆红素起源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓2023/10/108第8页联结胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦2023/10/109第9页新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道能力临时↓，早产儿更显著胆红素摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）2023/10/1010第10页肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸取→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸取↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸取↑胆红素肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道2023/10/1011第11页胆红素生成过多;联结胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点造成未结合胆红素产生和吸取增加;※饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

新生儿胆红素代谢特点2023/10/1012第12页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/1013第13页新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后二十四小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现连续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好对应体现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）2023/10/1014第14页病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

※

临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致2023/10/1015第15页胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等

血管外溶血较大头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

2023/10/1016第16页胆红素生成过多

感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引发败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和饲养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸取↑母乳性黄疸母乳饲养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸显著减轻或消退，也许与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑2023/10/1017第17页胆红素生成过多血红蛋白病α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引发溶血红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑2023/10/1018第18页肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性减少时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好2023/10/1019第19页肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

Lucey-Driscoll综合征(家族性临时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退;药品磺胺、水杨酸盐、VitK3

、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;2023/10/1020第20页胆汁排泄障碍新生儿肝炎多由病毒引发宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征

(先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;2023/10/1021第21页胆汁排泄障碍胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸常见原因;胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于严重新生儿溶血病;肝和胆道肿瘤→压迫胆管造成阻塞;※

肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，犹如步有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高2023/10/1022第22页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/1023第23页问询病史体格检查试验室检查新生儿黄疸试验室检查步骤组织和影像学检查2023/10/1024第24页问询病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间也许情况二十四小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸连续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症2023/10/1025第25页体格检查观测黄疸分布情况，估计黄疸程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节下列256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）2023/10/1026第26页黄染色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素升高。确定有没有贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。

2023/10/1027第27页试验室检查一般试验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性试验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病主要根据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原2023/10/1028第28页诊断步骤正常或减少总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药品性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高RBC压积

正常升高直接胆红素

阴性阳性RBC形态、网织RBC

正常异常足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸2023/10/1029第29页组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层照相（CT）核同位素扫描肝活组织检查2023/10/1030第30页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/1031第31页新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引发胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理体现发生机理临床分期影像学变化

2023/10/1032第32页病理体现整个中枢神经系统都有胆红素浸润，不一样部位病变轻重不一，脑基底核等处最显著病变部位选择性也许与神经细胞酶系统成熟度有关UCB对脑细胞毒性作用，以对生理上最活跃神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白显著UCB影响细胞线粒体氧化作用，使能量产生受抑2023/10/1033第33页发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等原因影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素细胞毒性神经元易感性2023/10/1034第34页临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现连续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射削弱、肌张力减低12～二十四小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症2023/10/1035第35页定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸诊断和鉴别诊断新生儿黄疸并发症新生儿黄疸治疗2023/10/1036第36页光照疗法（光疗）是减少血清UCB简单而有效办法原理设备和办法指征副作用药品治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗避免低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等2023/10/1037第37页光疗原理UCB在光作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm蓝光和波长510～530nm绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮浅薄层组织，皮肤黄疸消退并不表白血清UCB正常;2023/10/1038第38页设备和办法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其他均裸露;照射时间以不超出3天为宜。2023/10/1039第39页指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)