泌尿系统结石和感染的影像诊断

泌尿系结石与肾积水

（UrinaryCalculusandHydronephrosis）

南方医科大学南方医院放射科陈卫国1第1页三鹿奶粉2第2页主要内容泌尿系结石

1、肾结石（RenalCalculus）

2、输尿管结石（UreteralCalculus）

3、膀胱结石（BladderCalculus）

4、泌尿系结石鉴别诊断（DifferenceDiagnosisofUrinaryCalculus）肾积水概述和肾积水分度3第3页泌尿系结石

（UrinaryCalculus）泌尿系结石可发生于肾至尿道任何部位。结石形成需三个条件：1、结石关键；2、结晶体沉积；3、有机基质起粘着作用。Ｘ线将结石分两类：

阳性结石：常见，多由草酸钙、磷酸钙等构成，密度高，95％可在平片显影。阴性结石：少见，因尿酸盐类含钙少，密度低，平片不显影。4第4页5第5页肾结石

6第6页肾结石

(Renalcalculus)肾结石在泌尿系中占首位，绝大多数位于肾盂或肾盏内。多发于20-50岁，男性多于女性。多为单侧，双侧性约占10％，多发性约40％。临床体现：腰痛、肾绞痛、血尿，少部分有排石史；如合并感染,则出现尿频、尿急、尿痛和脓尿。肾绞痛常沿输尿管下行向会阴部或大腿内侧放射。7第7页肾结石

影像学体现一、X线平片

腹部平片KUB检查,肾结石多可显示。部位:肾门区高密度影，单侧或双侧。密度:可均匀一致、分层或浓淡相间。形态:类圆形、类方、三角形、鹿角状或珊瑚状及桑葚状。8第8页大小:不定，小者仅为点状或结节状，大者充满所有肾盂肾盏。其中分层、桑葚及鹿角状高密度影均为肾结石典型体现。侧位:与脊柱重合，借此可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。9第9页铸型结石10第10页肾结石静脉肾盂造影用于结石定位、理解有没有积水、发觉阴性结石及鉴别平片可疑钙化影。较大阳性结石，常伴肾盂肾盏扩张，结石区密度增高，平片诊断不难。阴性石体现为充盈缺损。11第11页肾结石结石梗阻于肾盏颈部或漏斗部，可见肾盏积水；梗阻于肾盂-输尿管处，显示肾盂、肾盏积水。平片所见结石，若IVP显示不在肾盂肾盏内，应考虑为肾内钙化或其他钙化与肾重合。12第12页阴性结石注意与肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。肾结石13第13页二、CT和MRICT平扫即能明确显示。无论何种肾结石均体现为显著超出软组织高密度。可明确结石大小、数目与位置尤其是肾盏内微小结石，还可显示结石继发变化如肾盂积水。较小肾盂、肾盏结石不易与肾窦区肾动脉壁钙化影鉴别，尤其是当病人年纪较大而有动脉壁多处钙化时，增强检查早期扫描有助于这一鉴别。

MRI对钙化不敏感，但MRU可发觉结石所致肾盏肾盂扩张积水。14第14页左肾结石CT平扫示位于左肾盂内高密度结石影。15第15页双肾多发结石CT平扫（A-F）示左肾体积增大,左肾盂、肾盏内可见多发高密度钙化影，左肾盏部分扩张、积液，肾皮质变薄。右肾形态,大小正常,肾盏内见点状高密度钙化影。16第16页17第17页双肾结石MRI平扫示双肾轮廓略不规整，右肾盂、肾盏显著扩张，肾皮质变薄，左侧部分肾盂扩张积水；双肾盂内可见多发斑点状结石影，T2WI（A-D）及T1WI（E、F）均为低信号影；MRU（G、H）示双肾盂、肾盏扩张，以右侧为著，双输尿管及膀胱充显可。18第18页KUB平片或超声作为初查办法；平片诊断困难或阴性结石

IVP

CT。诊断与鉴别诊断19第19页

输尿管结石

(ureteralcalculus)多自肾结石下移而来，易停留在输尿管三个生理狭窄处。即：肾盂输尿管连接处，输尿管与髂血管交叉处及输尿管入膀胱处。20第20页临床及病理除可引发黏膜刺激和引发出血外，还可引发积水。发病年纪在20-50岁，男性多见。临床症状：突发性胁腹部绞痛并向会阴部放射，同步伴有血尿。继发感染时，出现尿急、尿频和尿痛等刺激症状。当引发显著肾积水时，腹部可触及肿块。21第21页输尿管结石自肾结石下移而来，停留在输尿管与髂血管交叉处。22第22页

输尿管结石影像学体现一、Ｘ线平片结石多为长圆形或卵圆形，长轴与输尿管走向一致。常单发。输尿管下端结石可见“牙根征”。23第23页输尿管结石静脉肾盂造影显示结石详细位置，可见结石以上输尿管及肾盂积水，如为输尿管末端结石，则可见患侧输尿管全程显影。阴性结石则形成圆形或卵圆形充盈缺损。24第24页25第25页输尿管结石逆行肾盂造影可显示结石下列输尿管。需与输尿管肿瘤鉴别。如梗阻下方呈杯口状，边缘光滑，多为结石（阴性石）；如充盈缺损下方不规则，输尿管局限扩张，则输尿管肿瘤多见。26第26页二、CT和MRICT平扫显示输尿管走行区内点状或结节状高密度钙化影。其上下径一般大于横径和前后径。上方输尿管常有不一样程度扩张，并于高密度处突然截断。CT增强延迟检查，若高密度钙化影与强化输尿管重合，可明确为输尿管结石。MRI很少用于检查输尿管结石。MRU可显示结石梗阻造成上方尿路扩张积水，结石则体现为梗阻处极低信号影。27第27页右输尿管下段结石CT平扫（A-H）示双肾皮髓质形态、密度未见显著异常，右侧肾盂扩张、积水，右输尿管显著扩张，管壁增厚，于髂骨翼水平输尿管腔内见椭圆形高密度结石影。28第28页双侧输尿管盆段结石MRI横断T2WI（A）平扫示双侧输尿管内结石呈黑影(↑)。MRU（B）示双侧梗阻平面以上输尿管扩张。29第29页肾结石鉴别诊断鉴别诊断胆囊结石肠系膜淋巴结钙化肾上腺钙化肋软骨钙化肾结核钙化粪石与其他肠内容物髓质海绵肾肾钙质沉着症30第30页输尿管结石鉴别诊断鉴别诊断盆腔静脉石骨岛31第31页32第32页33第33页34第34页35第35页36第36页37第37页38第38页双侧海绵肾39第39页40第40页41第41页肾、输尿管结石比较影像学一般KUB作为初查办法尿路造影，超声CT。CT平扫并增强检查能够取得较为精确诊断效果。42第42页43第43页肾积水

(Hydronephrosis)为多种原因所致症候群。常见原由于结石、肿瘤或炎性狭窄引发尿路梗阻。梗阻可引发上方管腔压力增高，致肾盂肾盏扩大，肾皮质逐渐萎缩。44第44页泌尿系梗阻常见疾病45第45页肾积水分度Ｘ线检查可确定梗阻部位、性质、积水程度及肾功能损害情况，是较常用办法。静脉肾盂造影一般分轻、中、重三度：1、轻度（早期）：肾小盏杯口轻微变钝，肾盂肾盏轻微扩张，穹窿部变为圆钝。46第46页2、中度肾小盏扁平圆钝，呈球状甚至囊状，肾大盏颈部相对变宽变短，肾盂下缘由凹面变为隆凸。47第47页3、重度肾盂扩张，呈圆形，肾盂肾盏连成一体，显示为一种多房囊袋；肾功能损害，严重时肾不显影。48第48页重度肾积水49第49页肾积水分度示意图50第50页肾积水分度51第51页肾下盏积水肾重度积水52第52页肾积水原因53第53页肾积水原因54第54页肾积水原因55第55页肾积水原因56第56页右肾积水

（下腔静脉后输尿管）57第57页肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis重度肾积水轻度肾积水58第58页输尿管梗阻MRI体现常见异常是输尿管扩张积水，位于输尿管走行区，信号强度类似游离水信号。MRU最为直接明确。59第59页60第60页膀胱结石

（bladderCalculus）膀胱结石大多单发，较大。多见于男性，约占95％，多见于10岁下列小朋友及50岁以上老人。小朋友多为原发性，成人则多为肾输尿管继发性膀胱结石。病理：结石对粘膜剌激，继之发生炎症，粘膜充血水肿、溃疡形成和出血。临床体现：疼痛、尿流突然中断、尿频及血尿。可继发形成假性憩室。61第61页膀胱结石一、Ｘ线平片密度:膀胱石多含较多钙质，平片即可确诊。位置:常见结石横置于盆腔中线耻骨联合上方，形态大小:分层及星状为其独特体现，另可见圆形、卵圆形、不规则形，边界可光滑或毛刺状，大小不等；特性:可随体位变动而移动。注意和膀胱憩室内结石鉴别。62第62页63第63页膀胱结石和前列腺肥大64第64页膀胱结石膀胱造影逆行阳性造影时，可见膀胱区圆形或卵圆形密度减低区，若注入空气造影，则见膀胱高密度影。阴性结石在用阳性造影剂造影片上，体现为充盈缺损，可随体位而移位。65第65页二、CT和MRICT检查，结石为膀胱腔内致密影。虽然是阴性结石，密度也高于其他病变。MRI检查，结石在T1WI和T2WI上皆呈很低信号。

66第66页先天性病变如尿道狭窄、后尿道瓣膜、膀胱颈挛缩，梗阻促进憩室形成与发展；膀胱憩室形成亦与膀胱肌纤维先天性排列异常有关；下尿路梗阻和高压为继发性膀胱憩室形成主要原因。巨大膀胱憩室需与反复膀胱鉴别。膀胱憩室癌

（移行细胞癌Ⅱ级）67第67页鉴别诊断阳性结石：

阴性结石：前列腺钙化血块子宫肌瘤钙化气泡静脉石肿瘤68第68页69第69页泌尿系炎症

南方医科大学南方医院影像教研室

程勇email:ch4wei@126.com70第70页泌尿系结核

(Urinarytuberculosis)泌尿系结核是一种常见病，起因于结核杆菌血行播散。原发病灶常在肺。结核菌经血循环侵犯肾脏，在肾小球内形成小结节，若不能自愈，再由肾脏蔓延至输尿管及膀胱。71第71页肾和输尿管结核

（RenalTuberculosisandUreteralTuberculosis）肾结核常为继发性，是一种慢性肉芽肿病变。病理：结核菌经血行播散到肾，引发皮质病变，当身体抵抗力强、细菌毒力小时，多数自愈。病变发展侵入肾乳头及肾盏穹窿，形成肾脓肿空洞。若全肾钙化致肾功能丧失，称肾自截。输尿管结核是由肾结核蔓延而来，由于粘膜溃疡和管壁纤维化、增厚并失去弹性，形成管腔狭窄，影响尿引流，促进肾脏破坏。72第72页临床典型体现尿频、尿急、血尿；有时脓尿、尿痛；全身症状有低热、乏力及贫血。平片可无异常发觉。或可见肾内云絮状或弧形钙化；亦可全肾钙化，形成自截肾；输尿管结核时，可出现不规则条索状钙化，边缘呈不规则锯齿状变化。73第73页静脉肾盂造影1）早期局限在肾实质，未侵入肾乳头不影响肾盏及肾功能时，静脉肾盂造影无阳性发觉。2）病变侵入肾小盏，体现末端小盏杯口圆钝，含糊不整，呈虫蚀状变化。74第74页3）肾乳头溃疡空洞形成，体现为一团造影剂影与肾盏相连，边缘不整，位于肾盏外。75第75页4）结核性脓肾：肾盂肾盏破坏、狭窄和扩大。肾盏大部分破坏，肾盂大量积脓及疤痕收缩变形，肾功能受损严重，肾不显影。76第76页

输尿管结核造影体现早期见输尿管失去正常柔软度和弹性，管腔粗细不均，边缘不整洁；

晚期输尿管变短、僵直、硬化，失去正常之弯曲，形如“串珠”状。最后可发生闭塞。77第77页肾动脉造影：体现为炎症共同征象，无特异性，但有鉴别诊断意义。可见破坏区血管减少、变细和不规则，有时见血管中断。实质期体现环形透亮区，或见边缘含糊或清楚染色区。78第78页CT检查

肾结核依发展阶段不一样而体现各异。早期，可显示肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有造影剂进入，代表肾实质内结核性空洞，然而肾盂肾盏早期破坏难以显示.病变进展，可见部分肾盏乃至所有肾盏肾盂扩张，呈多种囊状低密度影，肾盂壁可显示增厚。肾结核钙化时，呈多发点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化。79第79页右侧肾自截CT平扫示右肾实质呈团块状高密度影。80第80页右侧肾结核CT平扫示右肾肾盏肾盂扩张，呈多种囊状低密度影，并可见多发点状或弧形钙化。81第81页双肾结核CT平扫（A-C）示双肾变形，略呈分叶状，密度不均匀，内见厚壁囊状低密度区，壁及实质内有高密度钙化影；增强扫描动脉期（D-F）及实质期（G-L）呈轻、中度强化。82第82页输尿管结核CT体现早期无变化或轻度扩张，后期显示输尿管壁增厚，管腔呈多发不规则狭窄与扩张，可累及输尿管全程。83第83页MRI检查

肾结核MRI类似CT，体现为肾实质内脓肿或空洞、扩张肾盂和肾盏均呈长T1低信号和长T2高信号灶，MRU也可清楚显示这些变化。

输尿管结核MRI类似CT，典型体现是输尿管僵硬、不规则，呈多发相同狭窄与扩张，体现犹如尿路造影。84第84页右肾结核MRI平扫示右肾盂、肾盏扩张，肾皮质变薄，形成空洞；T2WI（A）呈高信号，T1WI（B）呈低信号；MRU（C、D）显示右输尿管粗细不均，其中、上段及肾盂扩张。左肾盏及输尿管正常。85第85页膀胱结核多由肾、输尿管结核蔓延而致。早期膀胱粘膜充血水肿，形成不规则溃疡和肉芽肿，开始于患侧输尿管口处，其后蔓延到三角区乃至所有膀胱。晚期，肌层广泛受累，膀胱壁增厚并发生孪缩。临床体现：尿频、尿急、血尿、脓尿。86第86页X线平片：膀胱壁不规则钙化。尿路造影：膀胱壁不规则及变形，膀胱孪缩，体积变小。透视下:膀胱输尿管返流。CT及MRICT：同样可发觉膀胱壁内缘不规则，并可显示水肿或纤维化造成膀胱壁增厚和膀胱腔变小。MRI很少应用，体现类似CT所见。87第87页膀胱结核挛缩IVP示左输尿管迂曲扩张，膀胱呈“宝塔”状，边缘不规整。88第88页左肾、膀胱结核IVP示左输尿管扩张、积水，膀胱挛缩。89第89页左肾、输尿管、膀胱结核MRI平扫示左肾体积增大，实质内可见多灶囊实性病灶，并与肾盂相通；T2WI（A-F）呈高信号，T1WI（G-I）呈低信号。90第90页增强扫描（J-M）呈边缘性强化，左肾盂轻度积水，同侧输尿管中上段管壁