急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

第1页第2页第3页第4页第5页诊断第6页诊断呕血、黑便，伴头晕面色苍白、心率增快、血压减少等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发觉有出血病灶，可确诊第7页鉴别诊断误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药品（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引发粪便发黑漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血第8页病因诊断

常见：消化性溃疡

上消化道肿瘤

应激性溃疡

急慢性上消化道黏膜炎症非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药品第9页病因诊断

少见有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引发本病。第10页常见上消化道出血病因（1）消化性溃疡第11页

常见上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张第12页

常见上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变第13页常见上消化道出血病因（4）胃 癌十二指肠疾病第14页

少见上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血第15页

少见上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘

患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。第16页

少见上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血第17页

少见上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血第18页

少见上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血第19页

少见上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血第20页

少见上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少许呕血第21页

少见上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺第22页

少见上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血第23页

少见上消化道出血病因（10）胃底间质瘤溃烂出血第24页病因诊断重视病史与体征在病因诊断中作用：消化性溃疡：慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡：多有明确创伤史恶性肿瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等症状胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状第25页病因诊断内镜检查：出血后24～48小时内进行(急诊胃镜)，备好止血药品和器械。禁忌证：心率>120次/min，收缩压<90mmHg(↓>30mmHg)HB<50g/L危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。第26页病因诊断应认真检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变区域。当检查至十二指肠球部未能发觉出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发觉有2个以上病变，要判断哪个是出血性病灶。第27页病因诊断内镜阴性：

仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉动脉造影或放射性核素扫描（如99m锝标识患者红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同步作栓塞止血治疗。在出血停顿，病情稳定后可作胃肠钡剂造影。有条件者，可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查。对经多种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。第28页定性诊断对内镜检查发觉病灶怀疑恶性也许情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质第29页评估第30页出血严重度与预后判断

试验室检查：胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等出凝血时间、凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查第31页失血量判断病情严重度与失血量呈正有关呕血与黑便不是判断指标临床能够根据血容量减少造成周围循环变化（伴随症状、脉搏和血压、试验室检查）来判断失血量休克指数（心率/收缩压）是判断失血量主要指标第32页上消化道出血病情严重程度分级休克指数=心率/收缩压第33页活动性出血判断判断出血有没有停顿，对决定治疗措施极有帮助。假如患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提醒出血停顿。大量出血患者可留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。第34页活动性出血判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数连续增高；补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血；内镜检查根据溃疡基底特性，可用来判断病变是否稳定；内镜检查时应对出血性病变做改良Forrest分级。第35页Forrest分级溃疡病变再出血率（%）Forrest分级溃疡病变再出血率（%）Ⅰa喷射样病变55Ⅱb血凝块附着22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基地洁净5出血性消化性溃疡改良Forrest分级第36页Forrest分级Ⅰa第37页Forrest分级Ⅰb第38页Forrest分级Ⅱa第39页Forrest分级Ⅱb第40页Forrest分级Ⅱc第41页Forrest分级Ⅲ第42页预后评定病情严重程度分级：一般根据年纪、有没有伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度年纪超出65岁、伴主要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高第43页变量评分0123年纪(岁)<6060~79≥80－休克情况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他主要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血－Rockall再出血和死亡危险性评分

积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危第44页治疗第45页治疗据病情，按照循证医学标准行个体化分级救治，高危救治应有有关学科协作实行。推荐诊治流程见图第46页诊治流程第47页出血征象监测症状和试验室检查统计呕血、黑便和便血频度、颜色、性质、次数和总量定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小时后才能真实反应出血程度第48页出血征象监测生命体征和循环状态监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、尿量意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护第49页液体复苏血容量补充立即建立迅速静脉通道，迅速补充所需血容量高龄、伴心肺肾疾者，应避免输液量过多，

以免引发急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽也许施行中心静脉压监测，以指导液体输入量第50页液体复苏血容量已补足：意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润肛温与皮温差减小（1℃）脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg尿量多于>0.5ml/kg/h中心静脉压恢复正常第51页液体复苏液体种类和输液量失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输液、输血同步进行。必要时可输血输血指征为：收缩压<90mmHg(↓>30)血红蛋白<70g/L，Hct<25%心率增快（>120次/分）第52页液体复苏血管活性药品在积极补液前提下，可以适本地选用血管活性药品（如多巴胺）以改善重要脏器血液灌注。第53页止血措施内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb出血病变性内镜下止血治疗。第54页内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停顿第55页内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停顿第56页止血夹第57页止血夹第58页注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可减少再出血率，反而有造成注射部位组织坏死危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性局部注射刺激血凝形成制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便第59页止血措施抑酸药品作用抑酸药品抑酸药能提升胃内pH值可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有助于止血和预防再出血可治疗消化性溃疡第60页止血措施临床常用制酸剂质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗（H2RA）常用PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等第61页止血措施临床资料表白PPIs止血效果显著优于H2RA它起效快并可显著减少再出血发生。尽早应用PPIs，内镜检查前应用PPIs能够改善出血病灶内镜体现，从而减少内镜下止血需要。内镜介入治疗后，用用大剂量PPIs能够减少患者再出血发生率，并减少病死率。静脉注射PPIs剂量选择，推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80mgiv后，以8mg/h连续输注72h，适用于大量出血患者，常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mgiv后，每12h一次。第62页其他止血措施止血药品确切效果未能证明，不作为一线药品使用，对没有有凝血功能障碍者，应避免滥用止血药。选择性血管造影有助于明确出血部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗药品、内镜和放射介入治疗失败或病情尤其凶险者。第63页原发病治疗对出血病因明确者，为提升疗效、避免复发，应采取针对原发病病因治疗，如幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者，应