妇科恶性肿瘤的手术治疗

妇科恶性肿瘤手术治疗第1页妇科恶性肿瘤手术治疗概述第2页妇科恶性肿瘤常见是宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌；其次为外阴癌和阴道癌；输卵管癌少见；子宫肉瘤罕见；尚有一种临床上并不罕见，但特性比较显著妊娠滋养细胞肿瘤和胎盘部位滋养细胞肿瘤；死亡率最高是卵巢上皮性恶性肿瘤；主要治疗办法有手术、放疗、化疗、免疫及综合治疗。第3页妇科恶性肿瘤手术治疗理念1、科学化：要遵循科学标准，针对病情，客观手术指证、入路、方式、技术路线；2、规范化：根据循证医学证据，按规矩办事；3、个体化：在规范和科学标准基础上，根据患者年纪、婚育情况、症状、病情（包括全身情况、病理组织类型、分期、分级）；考虑和尊重患者和家属意愿与要求以及经济情况；并考虑就医单位和手术者等。第4页妇科恶性肿瘤手术治疗理念4、人性化：在规范化和个体化前提下，保护或保存生理、生育、性及大小便功能，还应有美学观念；5、微创化：以最小创伤达成最佳疗效；微创是一种观念，一项标准，贯通手术始终；是外科宗旨及外科医师终生信念；6、无瘤化：肉眼看不到肿瘤结节或组织存在；周围正常组织创面和切缘保持洁净；手术切口或戳口免受污染医生、器护手套及器械辅料清洁无污染；前提确保肿瘤完整切除，淋巴结整块切除。第5页妇科恶性肿瘤手术治疗理念7、精确医疗：最新理念，本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标识物分析与判定、验证与应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不一样状态和过程进行精确分类，最后实现对疾病和特定患者进行个性化精确治疗目标，提升疾病诊治与预防效益。与个体化医疗相比，精确医疗更重视“病”深度特性和“药”高度精确性；是在对人、病、药深度结识基础上，形成高水平医疗技术。

能够预见，精确医疗技术出现，将显著改善癌症患者诊断体验和诊断效果，发展潜力大。第6页妇科恶性肿瘤基本手术方式单纯外阴切除术；外阴广泛切除术；腹股沟淋巴结切除术；盆腔淋巴结切除术；腹积极脉旁淋巴结切除术；部分或全阴道切除术；全子宫切除及双侧附件切除术；筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术；广泛子宫切除术；全面确定分期手术（子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌）；再次分期手术；肿瘤细胞减灭术；第7页妇科恶性肿瘤基本手术方式间歇性（“中间性”或间隔）肿瘤细胞减灭术；再次肿瘤细胞减灭术；第二次剖腹探查术；保存生理和生育功能手术如：早期宫颈癌患者保存卵巢和卵巢移位手术以及广泛子宫切除术中阴道延长手术，广泛性宫颈切除术；早期卵巢癌保存另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫全面确定分期手术；外阴癌广泛性手术盆底组织损伤重建手术；有生育要求滋养细胞肿瘤患者子宫病灶剜出术；子宫动脉栓塞术；腹腔镜手术。第8页妇科恶性肿瘤手术技术问题术前严格评定、术中精确判断、术后细致管理；明晰解剖；娴熟手术技能（“三基”训练、器械设备纯熟应用、人员团体默契配合）；富于经验避免周围脏器意外损伤；对出血、损伤修复应急能力；对围手术期合并症、并发症处理能力。第9页妇科恶性肿瘤手术技巧问题手术是有技巧，也是需要技巧。技巧是多种外科手法（分离、识别、切剪、缝合、结扎、止血等）娴熟掌握和灵活应用；技巧是由经验和纯熟升华而成，内含思想和体验（和动作快捷不是一回事）；技巧建立在对妇科恶性肿瘤手术深刻理解基础之上，具有手术者本身特性即格调。《郎景和院士语》第10页妇科恶性肿瘤手术技巧问题癌块切除：以卵巢癌盆腔肿物切除最典型；找切入点及缝隙，分离识别，断扎止血，避免损伤，完整切除；腹膜后淋巴结切除：在血管上“走钢丝”“跳舞”，推剪法、剔脱法、撕拉法、抠探法等。目前超声刀和多种能量电刀应用如虎添翼；子宫颈癌根治术“两个侧窝-间隙”和“一种隧道”：对切除宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带、膀胱阴道韧带及宫旁、阴道旁组织，保存支持膀胱、直肠、阴道自主神经至关主要；分离粘连：以肿瘤与肠管、膀胱、血管最常见，最难处理，担心损伤、大出血，剪刀锐性或手指钝性剥离，找界限。第11页妇科恶性肿瘤手术并发症手术最主要并发症是感染、出血、损伤（输尿管、膀胱、肠管等），三者不分先后；另外开腹及外阴阴道切口愈合不良，排尿、排便功能障碍等；腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成，致感染、发热、腹痛；手术中需要应急处理即是出血和脏器损伤（假如术后在病房或出院在家出现，成果可想而知）；第12页妇科恶性肿瘤手术并发症一、出血处理1、明确出血血管—结扎，大血管应双重结扎，有需要贯通缝合结扎（如大隐静脉）；2、渗血或不明确出血—压迫，要有耐心，渗血常可奏效，压迫止不住者要明确出血血管起源；3、大血管撕破—缝合，明确破口，精确轻柔，不再撕脱，可用血管夹或压迫“上游”阻一臂之力；4、请注意几个危险区—闭孔窝、右髂总静脉区、髂前区、腹积极脉及下腔静脉。二、膀胱修补、肠管修补、输尿管修补等脏器损伤应急处理第13页妇科恶性肿瘤手术治疗标准第14页妇科恶性肿瘤手术治疗临床决策1、充足事实或证据（适应证、禁忌证）；2、周密设计或方案（手术入路、技术路线）；3、审慎实行操作（手术技术、技巧和办法）；4、灵活应急或应变（术中探查病情有变或术中突发事件如出血、损伤）；5、全面或全盘考量或考虑（各类人员、特殊材料器械设备以及术后病人后续观测、治疗、恢复、疗效及预后评定等）《郎景和院士语》第15页妇科恶性肿瘤手术治疗基本标准严格手术指证：杜绝无指证手术和扩大指证手术；必要时告诉病人除手术外尚有其他治疗恶性肿瘤办法；安全、有效（切除肿瘤，解除疾苦如出血疼痛等）、彻底（手术范围要够、要到位；肿瘤要完整切除洁净，肉眼看不到肿瘤存在）；第16页妇科恶性肿瘤手术治疗基本标准必须个体化、人性化；始终坚持无瘤原则；延长生命，提高生活质量（最终目）；提倡精准医疗。第17页妇科恶性肿瘤治疗总则外阴癌：手术治疗为主，放疗与化疗为辅；宫颈癌：手术与放疗并重；早期病例（ⅡＡ及ⅡＡ期此前）行根治性手术；中晚期病例（ⅡＢ及ⅡＢ期以上）可同步放化疗；子宫内膜癌：手术为主，放疗为辅，或佐以激素和抗癌药品；卵巢癌、输卵管癌：手术为主，化疗为辅，再其次放疗及免疫等综合治疗。第18页妇科恶性肿瘤治疗总则阴道癌：手术及放疗都有困难，解剖原因：阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔仅有5mm。总标准：阴道上段癌可参照宫颈癌治疗，阴道下段癌可参照外阴癌治疗子宫肉瘤：手术治疗为主，辅以放疗或化疗及孕激素治疗。妊娠滋养细胞肿瘤：化疗为主，手术和放疗为辅。胎盘部位滋养细胞肿瘤：手术首选，高危者辅以化疗。第19页妇科恶性肿瘤手术治疗细则第20页一、外阴癌手术治疗细则：1、对于早期外阴癌患者手术治疗应个体化，在不影响预后前提下，尽可能缩小手术范围，减少手术创伤和并发症；尽可能保存外阴生理构造（包括美观），改善生活质量。2、对于晚期外阴癌患者应当采取综合治疗办法，将放化疗与手术优势结合起来，最大程度地减少患者痛苦、缩小手术范围、减少术后并发症，改善预后，提升生活质量。第21页外阴癌手术治疗术式FIGO分期可选择手术方式（手术范围，注意切缘）0期外阴（浅表上皮）局部切除术—距病变区0.5~1.0cm,单侧病变者Ⅰa期（包括微小浸润癌）外阴局部或单侧广泛切除术—距肿瘤边缘1cm，深度最少1cm，达皮下组织Ⅰb期外阴广泛切除术及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结切除术Ⅱ期外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结切除术和（或）盆腔淋巴结切除术Ⅲ期同Ⅱ期或并做下尿道、阴道与肛门皮肤切除Ⅳ期除外阴广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结切除术及盆腔淋巴结切除术，分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况选作对应切除术备注：两个定义微小浸润癌：肿瘤直径≤2cm及浸润深度≤1mm单个外阴病灶。早期外阴癌：肿瘤局限于外阴，未侵犯邻近器官，且临床无可疑淋巴结转移者。第22页二、阴道癌手术治疗细则：1、手术有一定不足；2、手术治疗受到限制；阴道浸润癌与周围器官间隙小，阴道膀胱间隔和阴道直肠间隔厚度各仅有5mm，假如保存其周围器官（膀胱、尿道、直肠），切除肿瘤周围组织安全范围很小，难以达成根治性切除目标。第23页阴道癌手术治疗术式病灶FIGO分期可选择手术方式阴道上段Ⅰ期广泛子宫和阴道上段切除及盆腔淋巴结切除术，切缘距病灶最少1cm阴道下段Ⅰ期

阴道大部分切除，应考虑行腹股沟淋巴结切除术，必要时切除部分尿道、部分外阴，并行阴道中、下段成形术阴道中段或多中心Ⅰ期全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结切除术ⅣA期可行前盆、后盆或全盆脏器清除术以及盆腔和（或）腹股沟淋巴结切除术第24页三、宫颈癌手术治疗细则：1、根据临床分期、年纪、全身情况、医院及手术医生医疗技术水平、设备条件，选用合适治疗措施；2、重视个别看待，重视初次治疗；3、手术主要适用于Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期、Ⅱa期早期宫颈癌患者；4、适合手术早期宫颈癌年轻患者可保存卵巢及阴道功能；第25页宫颈癌手术治疗5、近年来，Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期仅肿瘤直径＜2cm未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术，保存生育功能；6、Ⅰa1期要求保存生育功能患者也可行宫颈锥切术；7、对于局部病灶较大者，可先作放疗待癌灶缩小后再手术。第26页宫颈癌手术治疗FIGO分期宫颈癌可选择手术方式Ⅰa1期全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术；要求保存生育功能患者可行宫颈锥切术（术后如有高危原因如淋巴管、脉管受侵，次广泛）；Ⅰa2期Ⅰb1期Ⅱa期广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者应腹积极脉旁淋巴结切除术或取样；近年来，Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期仅肿瘤直径＜2cm未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术，保存生育功能；适合手术早期宫颈癌年轻患者可保存卵巢及阴道功能，估计需放疗者应卵巢移位至结肠旁沟固定并银夹标识；第27页宫颈癌子宫切除手术类型Ⅰ型：筋膜外子宫切除术。

输尿管不游离，在其内侧、宫颈横断宫旁主韧带，近子宫段切除骶韧带，在1cm以内切除阴道，不切阴道旁组织

Ⅱ型：改良根治术子宫切除术（次广泛)。切除1/2骶、主韧带、上1/3阴道；Ⅲ型：根治性子宫切除术（广泛）。盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道，长约3～4cm；Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术（超广泛）。从骶韧带根部切除之，在侧脐韧带外侧切除主韧带，切除阴道3/4；Ⅴ型：盆腔脏器廓清术。切除生殖道、膀胱、尿道及部分乙状结肠、直肠。第28页四、子宫内膜癌手术治疗细则：1、手术目标之一是手术病理分期，确定病变范围和预后有关原因；之二是切除病变子宫和其他也许存在转移灶；2、流程：留腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查→全面探查→可疑病变部位取样冰冻切片→剖视切除子宫标本确定癌灶部位、累及范围、肌浸（冰冻）；3、手术切除标本常规病理学检查，癌组织应行雌、孕激素受体检测，作为辅助治疗根据；4、鉴于子宫内膜乳头状浆液性腺癌恶性程度高、早期即有淋巴结和腹盆腔转移其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同；第29页子宫内膜癌Ⅰ期手术治疗有一下情况之一者应行盆腔及腹积极脉旁淋巴结切除术或取样：1、特殊病理类型（乳头状浆液性腺癌、；透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等）；2、子宫内膜样腺癌G3；3、肌浸深度≥1/2；4、癌灶累及宫腔面积超出50%或有峡部受累；5、可疑腹积极脉旁或髂总淋巴结转移（尤其是影像学怀疑）第30页子宫内膜癌手术治疗FIGO分期可选择手术方式Ⅰ期筋膜外全子宫切除术及双附件切除术，有前述5种情况之一行盆腔及腹积极脉旁淋巴结切除术，浆乳癌手术范围与卵巢癌类似（包括大网膜和阑尾）；Ⅱ期全子宫或广泛子宫切除及双附件切除术，同步行盆腔及腹积极脉旁淋巴结切除术（与宫颈癌手术范围相同）；Ⅲ期与卵巢癌手术范围类似，应行肿瘤细胞减灭术；Ⅳ期与卵巢癌手术范围类似，应行肿瘤细胞减灭术；第31页五、子宫肉瘤手术治疗细则及术式选择：1、Ⅰ期行全子宫及双附件切除术；2、宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行广泛子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时腹积极脉旁淋巴结活检术；第32页子宫肉瘤手术治疗3、2023妇科肿瘤诊治指南：⑴子宫平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤行筋膜外全子宫切除术、双附件切除术、盆腔和腹积极脉旁淋巴结切除术；⑵子宫内膜间质肉瘤行筋膜外子宫切除术和双附件切除术；⑶对年轻早期子宫平滑肌肉瘤患者，肿瘤恶性程度较低者，可考虑保存卵巢；对未分化子宫内膜肉瘤患者，可清除大网膜，因其易发生淋巴结转移，强调盆腔和腹积极脉旁淋巴结切除，；无法切净盆腹腔所有病灶，争取抱负肿瘤细胞减灭术。第33页六、卵巢恶性肿瘤手术治疗细则：1、一经发现，应尽早尽快手术；2、手术目：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术—病理分期；3、流程：如果术前没有明确病理诊断，应术中切下肿瘤快速冰冻病理学检查确诊；第34页（一）卵巢上皮癌手术治疗治疗目标：早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期，提升生活质量；术式选择：1、全面确定分期手术；2、再分期手术；3、肿瘤细胞减灭术；4、间歇性（“中间性”或间隔）肿瘤细胞减灭术；5、再次肿瘤细胞减灭术；6、二次探查术；早期（FIGOⅠ—Ⅱ期）全面确定分期手术；晚期（FIGOⅢ—Ⅳ期）肿瘤细胞减灭术；第35页卵巢上皮癌手术术式1、全面确定分期手术：全面探查盆、腹腔→留取腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查→可疑病灶及易发生转移部位组织活检→全子宫双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）→盆腔及腹积极脉旁淋巴结切除（肠系膜下动脉水平，最佳达肾血管水平）→大网膜和阑尾切除；2、肿瘤细胞减灭术：术式与全面确定分期手术相同，主要目标尽最大努力切除原发灶和一切转移瘤，残余肿瘤直径﹤2cm？1cm？肉眼看不到？满意肿瘤细胞减灭术可采取特殊手术措施—肠切除、横隔或腹膜剥除、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、胃部分切除、膀胱部分切除、输尿管膀胱种植、胰尾切除、根治性盆腔切除即盆腔廓清术等。第36页卵巢上皮癌手术术式3、再分期手术：初次手术未明确分期，亦未用化疗，而施行全面探查和分期手术；如已用化疗，再施术应属于间歇性肿瘤细胞减灭术。4、间歇性肿瘤细胞减灭术：某些晚期卵巢癌病例，术前或术中（腹腔镜）评定难以达成满意肿瘤细胞减灭术，可先用3个疗程（最多不超出6个）化疗即新辅助化疗，再行肿瘤细胞减灭术。最少不影响最后治疗成果、并且显著提升手术质量、减少手术并发症、减低了手术难度。第37页卵巢上皮癌手术术式5、再次肿瘤细胞减灭术：指对残余瘤或复发瘤手术；假如没有更有效二线化疗药品此种手术价值有限。6、二次探查术：通过满意肿瘤细胞减灭术1年内，又实行了最少6疗程化疗，临床物理检查、辅助或试验室检测包括CA125等肿瘤标志物均无肿瘤复发迹象而施行再探术。目标理解腹腔癌灶有没有复发，为后来制定治疗方案找根据。因并不能改善预后，现已很少应用。第38页（二）卵巢生殖细胞恶性肿瘤手术治疗治疗目标是治愈，保存生育功能是主线标准；绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者年轻，希望生育；经常单侧发病；虽然复发也很少累及对侧卵巢和子宫；更主要对化疗十分敏感；无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受累及，仅切除患侧卵巢或附件，同步全面分期探查术，切除容易切除转移灶；复发者仍主张积极手术。第39页（三）卵巢性索间质性恶性肿瘤手术治疗治疗目标也是治愈；多数是单侧发病，对早期（尤其Ⅰ期）、年轻希望生育患者可行患侧附件切除术及全面手术—病理分期手术，保存生育功能；对早期、无生育要求年纪较大患者，行全子宫双附件切除术并进行全面手术—病理分期手术；对于期别较晚行肿瘤细胞减灭术；复发者仍主张积极手术。第40页七、输卵管癌手术治疗细则：与卵巢癌类似；早期应行全面确定分期手术；晚期应行肿瘤细胞减灭术。第41页八、妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗细则：辅助治疗在某些特定情况下，主要用于控制大出血等并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程；全子宫切除术：1、大病灶、耐药病灶、或病灶穿孔出血时必须在化疗基础上实行手术；生育年纪妇女应当保存卵巢；2、无生育要求、低危无转移患者在初