休克患者护理个案

一例休克患者个案护理第1页23点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本主要内容个案护理总结1疾病概况第2页休克是机体受到强烈致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点一种危急临床综合征。

。依赖三个原因维持：①充足血容量；②有效心搏出量③合适周围血张力按病因分类：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克。病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同病理生理基础，其微循环变化分为：三个阶段微循环收缩期（缺血缺氧期）、微循环扩张期（淤血缺氧期）、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）休克--定义第3页4分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神担心，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分下列，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg正常或稍少＜20%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情冷淡，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg减少20%—40%(800—1600ml)重度意识含糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其显著）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg下列或测不到很少或无尿>40%(>1600ml)第4页第5页第6页诊断标准1.有休克诱发原因；2.伴故意识变化；3.脉搏细数大于100次/分；4.四肢湿冷，皮肤花斑，尿量减少；5.收缩压低于90mmHg；6.脉压差不大于20mmHg，或者既往有高血压病史，收缩液不大于本来血压30%；符合以上条件即可诊断休克。发生休克积极寻找病因，早起液体复苏，确保脏器灌注。症状：体征：第7页个案介绍患者孟吉苓，女47岁，主因活动后喘憋20余天，加重10天于2023年3月6日9：50以“胸闷原因待查”收住急诊科。于3月7日8:00活动后突然出现喘憋，面色晦暗，大汗，血压84／58mmHg，经急救治疗后于10:15以“休克原因待查”转入ICU加强监护治疗。昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应敏捷，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌担心。T35.4℃P83次∕分,BP98／58mmHg，血氧饱和度90%。入ICU后立即妥善安顿患者，开放气道，吸痰，清除气道分泌物，心电监护，吸氧。妥善固定输液管道，进行补液，补充血容量，应用升压药品。于10:20患者意识转清，呼吸急促，BP85／56mmHg，血氧饱和度99%，心率125次。连续应用升压药品，并行右股静脉置管术，置管顺利，接输液器输液治疗。并输注红细胞、血浆，应用抗生素抗感染治疗。严密观测患者病情变化，随时做好急救准备。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黄，呼吸平稳，有阵发性心慌、头晕不适，腹部平软，剑突下稍压痛，四肢活动正常，血压仍低，继续应用升压药品。患者阵发性心慌，头晕不适减轻，自觉较前好转，连续应用升压药品，血压维持在100／70mmHg左右，3.12转急诊病房继续治疗中。第8页病情介绍-基本资料姓名：孟吉苓性别：女年纪：47岁入院类型：转入入院方式：平车转入时间：2023-03-07职业：农民过敏史：无既往史：活动后喘憋20余天第9页

1双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌担心。。四肢肌张力稍高、肌力检查不配合，生理反射削弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。2点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本全身体查：体温：35.4℃，脉搏：83次/分，呼吸：14次/分，血压：98/58mmHg,

指尖血氧90%，昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应敏捷，呼吸浅慢，营养较差，检查不能合作。病情介绍-体格检查

第10页辅助检查：第11页试验室检查血常规：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.053.53.8HGB697271716766PLT134125110109103105第12页电解质：3-073-083-093-103-11钾离子3.383.444.554.624.45钠离子147.3142.4145.7147.3145.9钙离子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.4第13页血气分析：3-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8第14页s处理标准：针对造成休克原因和不一样发展阶段特点采取对应措施：1、尽快恢复有效循环血量2、积极处理原发疾病3、纠正微循环障碍4、保护主要器官功能5、预防MODS第15页护理评定1234管道：胃管、

尿管、股静脉置管压疮评分12分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红一般情况：昏迷状态，，体型一般不能自主咳痰，长期卧床心理社会支持：良好第16页护理评定67生活自理程度：不能自理，ADL评分0分尿少，经扩容治疗，抗感染后，尿液恢复，50ml/h5营养：连续胃管内进食无显著储留，营养较差第17页有关原因护理预期目标评价气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态变化有关病人呼吸道通畅脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度合适帮助病人排痰,给予机械排痰氧疗通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸

病情观测遵医嘱抗炎祛痰治疗病人呼吸道通畅，SPO2＞90%。第18页体液不足:与大量失血、失液有关。1、补充血容量纠正组织低灌注和缺氧关键，应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。2、处理原发伤创伤病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用止血办法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血同步，可促使血液回流，改善主要脏器血供。3、其他措施镇定止痛、保暖。4一般护理体位：平卧位或抗休克体位。急救病人可取去枕平卧位，或临时安顿病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。第19页病情观测1、意识和精神：是脑组织血液灌注和全身循环情况反应。若神志清醒，说明循环血量已基本满足假如表情冷淡、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。2、生命体征：病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表白休克存在。血压回升、脉压增大，表白休克好转。呼吸大于30次/分或不大于8次/分表达病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃下列，均提醒病情危重。3、休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg）正常值约为0.5左右≥1.0提醒有休克>2.0提醒严重休克4、皮肤色泽和温度是体表灌流情况标志。大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。假如肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复5、尿量可反应肾血流灌注情况，是观测休克变化简便而有效指标。尿量少于25ml/h，表白血容量不足。尿量不大于17ml/h、尿比重低而固定者，表白已发生急性肾功能衰竭。尿量大于30ml/h时，表白休克在改善。6、辅助动态监测定期监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，理解休克状态和治疗效果。第20页治疗配合1、扩容护理扩容是利用输液、输血等办法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效措施。（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量迅速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同步监测CVP。2）合理补液：中心静脉压及血压与补液关系中心静脉压血压原因处理标准低低血容量严重不足充足补液低正常血容量不足合适补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；若血压不变而CVP升高3～5cmH2O，则提醒心功能不全。第21页体温过高或体温过低:与感染或组织灌注不良有关。维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提升室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温办法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同步也避免烫伤病人。及时更换被汗液浸湿衣、被等。做好病人皮肤护理。第22页2、应用血管活性药品护理缓和周围血管舒缩功能紊乱，改善组织灌注，维持主要器官如心、脑、肺、肾血供。①使用血管活性药品要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。②血管扩张药品必须在补足血容量基础上使用，不然会造成血压急剧下降③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。假如注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。第23页3、配合处理原发病针对休克病史，积极配合医生采取对应措施处理原发疾病，如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前准备。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。4、纠正代谢紊乱护理①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓和，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药品为5%碳酸氢钠。②为了调整休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采取大剂量短程突击疗法。③改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药品，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有助于保护主要脏器功能。第24页5、维护主要器官功能护理①保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能②对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。③对于休克伴尿少病人，遵医嘱在积极扩容基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。6、心理护理关怀、抚慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。合适向病人或家属说明病情变化以及有关治疗办法、护理措施意义，正确结识疾病及其变化过程，使他们能够较好地配合治疗与护理。第25页潜在并发证：受伤、压疮、MODS等。①在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术标准，加强手卫生避免医源性感染②对有外伤或创面病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。③加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染④加强留置导尿管护理，预防泌尿道感染⑤遵医嘱合理、正确使用有效抗生素⑥.监测体温，发热及时对症处理。第26页

提出护理问题及措施第27页护理问题3:营养失调,低于机体需要量。护理目标：维持出入量平衡，维持机体需要量护理干预：1.正确评定患者营养筛查风险评定单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml4.监测血糖，，控制血糖在正常范围内。5.在实行肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块标准，摇高床头防误吸，观测有没有腹泻、腹胀等胃肠道反应，定期回抽胃液判断胃液潴留，观测大、小便情况。6.定期监测患者生化全套，观测营养评定指标。评价：患者出入量基本平衡，无显著消瘦，无呕吐误吸，不过白蛋白数值未提升。提出护理问题及措施第28页护理问题4潜在并发症：皮肤完整性受损、深静脉血栓

护理目标保持皮肤完整性，避免发生双下肢深静脉血栓。护理干预1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干爽，及时清理大便2.观测D-二聚体、四肢彩超成果，观测患者足背动脉搏动。3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观测患者粘膜，皮肤有没有瘀斑、出血点，口腔黏膜有没有出血。评价患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双下肢深静脉血栓。提出护理问题及措施第29页效果：通过上述治疗、护理、患者神志清，生命体征