乳腺癌的新辅助化疗

乳腺癌新辅助化疗

专项讨论10/10/20231整顿课件第1页新辅助化疗含义新辅助化疗适应症新辅助化疗对象优先选择新辅助化疗使用根据新辅助化疗优缺陷新辅助化疗化疗前准备新辅助化疗方案和疗程新辅助化疗疗效评定新辅助化疗对肿瘤ER、PR影响新辅助化疗与保乳关系尚存疑惑讨论内容10/10/20232整顿课件第2页新辅助化疗(NAC)含义指对非转移性肿瘤在局部治疗前进行全身性、系统性细胞毒性药品治疗，又称术前化疗、初次化疗和诱导化疗。10/10/20233整顿课件第3页新辅助化疗适应症NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IBC),其后扩展到对肿瘤较大(直径>3cm)可手术乳腺癌。临床上腋窝淋巴结有转移以及有任何其他复发转移高危原因可手术乳腺癌。目前，新辅助化疗已成为局部晚期乳癌治疗标准治疗方案之一。10/10/20234整顿课件第4页新辅助化疗对象优先选择

原发肿瘤大小，以小较大为好；肿瘤分级，以高比低为好；多药耐药表型，以低比高为好；雌激素受体体现，阴性比阳性好；Her-2/neu体现，对阿霉素依赖性高比低好，对米托蒽醌依赖性低比高好。10/10/20235整顿课件第5页NAC使用根据提出微转移灶和卫星灶不稳态概念现已公认乳腺癌不但是一种局部病灶,而更是一种全身性疾病。很多所谓早期乳腺癌病灶,有些已伴有远处或全身转移灶。临床确诊患者有5％－15％有远处转移，当肿瘤直径为2-3cm时，具有腋窝淋巴肿大潜在危险性大于60％，而远处微小转移危险性超出50％。最后造成失败是远处转移，潜在患者体内微小转移灶，往往成为致死隐患。10/10/20236整顿课件第6页NAC使用根据肿瘤休眠(tumordormacy)原发乳腺癌肿出现后，转移灶可在几个月甚至几年内保持无临床病症而不被发觉，这种休眠肿瘤之因此不生长，是由于肿瘤细胞增殖和凋亡取得了平衡。有资料体现当肿瘤增殖被同等速度死亡所平衡时，转移灶就处于休眠状态。

10/10/20237整顿课件第7页NAC能抑制乳腺癌细胞增殖，诱导凋亡，使癌细胞凋亡/增殖比率上升。血管生成抑制因子控制转移灶生长也是通过间接增加肿瘤细胞凋亡作用。10/10/20238整顿课件第8页NAC使用根据减少肿瘤分期新辅助化疗可减少肿瘤分期，使原不能手术切除肿瘤转化为能手术切除。临床上常见乳腺癌肿瘤缩小，局部区域性病灶控制，有较小肿瘤甚可取得选用保存乳腺型手术时机。10/10/20239整顿课件第9页NAC优缺陷提供尽也许早系统性治疗，使肿瘤远处微转移灶得到更早更有效治疗。原发病灶及区域淋巴结得到降解，原本不能手术肿瘤得以进行根治手术，原本不能保乳肿瘤得以行保乳根治术。提供珍贵体内肿瘤化疗敏感性信息，为术后辅化疗方案选择提供根据。抑制术中肿瘤细胞转移活性和术后微转移肿瘤细胞迅速增加。长处10/10/202310整顿课件第10页可使细胞毒性药品通过完整肿瘤血管达到肿瘤内部，避免手术后肿瘤血管床破坏而减少肿瘤组织中化疗药品浓度，从而提升化疗效果。通过观测乳腺癌对新辅助化疗反响性来预测乳腺癌长期生存率，为乳腺癌提供新有效预后指标。有也许提升乳腺癌患者长期生存率及无瘤生存率，尤其是化疗后达到PCR患者。提供一种良好化疗药品疗效评价生物学模型，加快抗肿瘤新药开展。10/10/202311整顿课件第11页缺陷

约20％乳腺癌患者对新辅助化疗不敏感，NAC将延误其局部治疗时机。由于NAC能降解区域淋巴结分期，致无法从区域淋巴结转移情况来判断其预后。NAC使肿瘤原发病灶缩小甚至完全消失，致对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后原因分析造成困难。NAC前乳房肿块活检假阳性成果造成无须要细胞毒性药品治疗。10/10/202312整顿课件第12页NAC化疗前准备心功能检查。肝肾功能检查。血液系统、造血功能检查。

全身性各主要脏器功能检查10/10/202313整顿课件第13页文献报导NAC后，乳癌原发病灶CCR为6.6－36％，PCR为3.7－18％。NSABP报导，细针穿刺活检在肿瘤诊断方面假阳性率为0.3％，由此造成无须要化疗比率为2％。提议最佳行空心针穿刺活检。乳腺癌区域淋巴结转移诊断主要依靠细针吸取细胞学检查。

明确乳腺癌病理学诊断10/10/202314整顿课件第14页乳腺癌原发病灶和区域

淋巴结转移定量评定意义：有助于化疗前对乳腺癌进行精确分期；有助于理解新辅助化疗前后病灶缓和情况。原发病灶属于可测量病灶，可通过体格检查、超声波、钼靶检查、CT及MRI等办法进行双径测量。区域淋巴结属于可评定病灶，主要靠临床体检进行评定，结合影像学诊断技术。10/10/202315整顿课件第15页肿瘤缓和标准：完全缓和〔CR〕：肿瘤病灶完全消失。局部缓和〔PR〕：肿瘤病灶最大径及其垂直径乘积减少超出50％。疾病稳定〔SD〕：肿瘤病灶最大径及其垂直径乘积减少低于50％，或增加低于25％。疾病进展〔PD〕：肿瘤病灶最大径及其垂直径乘积增加超出25％。10/10/202316整顿课件第16页远处转移评定新辅助化疗是针对非转移性肿瘤而进行，因此在NAC前，必须排除可观测到肿瘤远处转移。化疗前常规进行肺、肝脏和全身骨骼影像学检查，以除外肿瘤远处转移。10/10/202317整顿课件第17页新辅助化疗方案及疗程选择

乳腺癌新辅助化疗已越来越引发临床医师重视，但目前尚无较为抱负统一方案。目前应用较多NAC方案主要是包括蒽环类药品联合化疗方案。具有高效抗癌活性紫杉醇单药应用于乳腺癌新辅助化疗取得了与CAF类似有效率，与阿霉素联用取得88%有效率。10/10/202318整顿课件第18页在2023年ASCO会议上,Smith等报道了对HER－2阳性可手术乳腺癌,在采取Paclitaxel4周期续贯CEF4周期新辅助化疗同步并用Herceptin，与对照组比更能显著提升PCR。(分别为67%和25%)蒽环类药品无效LABC，多西紫杉醇仍然有超出40％有效率。临床研究报道，多西紫杉醇联合蒽环类药品方案，其肿瘤总体缓和率达40－94％。10/10/202319整顿课件第19页越来越多资料显示,联合或序贯用Taxanes,尤Taxoter可显著提升新辅助化疗后病理CR和保乳手术成功率。NS2ABPB27试验,AC方案4周期后续贯T(Docetaxel)4周期组CCR和病理PCR分别为63.6%和26.1%。Aberdeen试验CVAP4周期后继贯4周期Docetaxel,临床有效率94%,PCR34%,3年生存率97%，无病生存率90%。10/10/202320整顿课件第20页吉西他滨(Gemzar,健择)治疗乳腺癌单独用药有效率达42%。Gomez等对37例LABC患者(III期)进行健择加阿霉素NAC治疗,取得95%临床缓和率,其中CR占18%，PR占77%。10/10/202321整顿课件第21页目前一般以为，对ER阴性等高危患者，能够考虑在新辅助治疗中使用含紫杉醇联合化疗方案。对淋巴结阳性乳腺癌患者，含紫杉醇方案优于不含紫杉醇方案。有关在新辅助治疗中是否常规使用紫杉醇类药品那么尚无定论。一般主张，腋淋巴结阴性患者不宜使用紫杉醇类药品。10/10/202322整顿课件第22页NAC疗程在NAC最合适疗程问题上，目前尚无一致意见。据NASABP和EORTC临床试验经验，3－4个疗程新辅助化疗是比较合适。在不增加化疗毒副作用前提下，对新辅助化疗有效患者延长至6－8个疗程，可显著提升肿瘤CR，从而提升其长期生存率。经2－3周期化疗效果不显著者，立即更换非交叉耐药第二个化疗方案，如为可手术者应尽早手术。10/10/202323整顿课件第23页NAC药品用量确保剂量强度才能确保疗效。综合国内文献报道，中国人同样能够耐受按体外表积计算标准药品剂量及剂量强度。10/10/202324整顿课件第24页NAC疗效评定生存期总体生存期〔OS〕：指患者从进入临床试验之日起到因任何原因引发死亡之间时间。无瘤生存期〔DFS〕：指进入临床之日起到发觉疾病复发〔包括远处转移、局部复发、第二原发灶出现以及对侧乳腺癌〕或无复发死亡之间时间。目前考虑NAC也许提升LABC患者生存率，而对提升早期乳癌生存率意义不大。10/10/202325整顿课件第25页肿瘤原发病灶和区域淋巴结缓和情况保存乳房手术成功率其他：无复发生存时间、治疗失败时间、局部复发时间、生活质量等10/10/202326整顿课件第26页NAC对肿瘤ER、PR影响NAC造成ER、PR体现变化，多数为治疗前阴性成果，变成了治疗后阳性成果。10/10/202327整顿课件第27页原因：ER/PR阳性和ER/PR阴性细胞群在肿瘤组织中分布不均匀，不一样取材部位也许得到不一样分子标识物成果；文献已证明，ER/PR阴性肿瘤细胞分化差、增殖能力强，而增殖能力强肿瘤细胞对化疗更为敏感。通过NAC后，留下对化疗不敏感阳性细胞，造成检测到分子标识物成果有差异；NAC造成靶细胞内生化代谢变化，EＲ构造变化，靶细胞变异等，也许造成ＥＲ情况变化。10/10/202328整顿课件第28页NAC与保乳关系NCA使原发病灶及区域淋巴结得到降解，原本不能保乳肿瘤得以行保乳根治术。研究发觉，NAC后LABC进行保乳手术后，其局部复发率和早期乳癌保存乳房手术复发率相同。10/10/202329整顿课件第29页国外文献报道，对局部晚期乳腺癌病人行新辅助化疗后发觉，78.9%患者可出现肿瘤分期下降，但经病理评定后，这些反响者中仅有26.7%适合行保乳手术。大局部人仍不适合行保乳手术。10/10/202330整顿课件第30页不宜保乳原因：NAC会造成肿瘤多中心性形成NAC后出现局部反响病人肿瘤多中心性发生率(70.4%)显著高于那些化疗无反响患者(12.5%)；肿瘤这种多中心性是聚集在肿瘤原先生长部位而非聚集在整个乳房；它在治疗前体检及乳房X射线检查中不存在。考虑：NAC后肿瘤退缩首先与肿瘤碎裂有关，其次与肿瘤多中心性形成有关。10/10/202331整顿课件第31页新辅助化疗后会造成肿瘤多灶性形成NAC后出现局部反响病人肿瘤多灶性比率(55.6%)显著高于无反响(12.5%)；肿瘤多灶性多聚集在肿瘤原先生长部位而非聚集在整个乳房；肿瘤多灶性与病理反响程度相一致。考虑：肿瘤原位灶与浸润灶对细胞毒药品敏感性存在差异。10/10/202332整顿课件第32页保乳手术适应证：肿瘤最大径不大于3cm肿瘤边缘距乳头超出3cm肿瘤与乳房比够小，能取得良好乳房外形无多中心灶手术切缘无镜下残留癌无胶原疾病或放疗禁忌