外科学肝脏疾病

肝疾病第1页第一节解剖生理概要（一）肝是人体内最大实质性器官。1、左右径约25cm2、前后径15cm3、上下径6cm第2页肝上界相称于右锁骨中线第5肋间肝下界与右肋缘平行剑突下约3cm第3页部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带第4页第5页第6页第7页肝大体分为4个叶Couinaud根据肝静脉和门静脉分布及走向，将肝分为左、右两半和8个段－－－Couinaud分段第8页第9页第10页肝血管分布第一肝门第二肝门第三肝门肝血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。第11页肝脏血流供应肝脏血供供血25%~30%供氧40%~60%供血70%~75%

提供营养门静脉肝动脉第12页第13页肝内有两个管道系统：1、一种是Gilsson系统2、另一种是肝静脉系统第14页肝小叶构造中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支第15页肝生理功能1、分泌胆汁600~~1000ml2、代谢功能：（1）糖代谢（2）蛋白质代谢（3）脂肪代谢（4）维生素代谢（5）激素代谢第16页

肝生理功能3、凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质场所4、解毒作用通过度解、氧化和结合5、吞噬或免疫作用Kupffer细胞吞噬作用6、造血和调整血液循环：阻断时间以不超出20-30分钟为宜。若肝实质有显著病变（如慢性肝炎、肝硬化），常温下一次阻断入肝血流时间应严格限制在10分钟以内7、再生能力第17页

第二节肝囊肿先天性：单发、多发、多囊肝后天性：创伤性炎症性畸胎瘤性肿瘤性囊性淋巴瘤囊性腺瘤

第18页肝囊肿肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。单发性肝囊肿以20~50岁多见，男女比率1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于40~60岁女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。第19页肝囊肿肝囊肿生长迟缓，小囊肿没有症状，常在查体中偶尔发觉。大囊肿可引发压迫症状。体检可摸到肿大肝脏或右上腹与肝脏相连囊性肿物。B超是诊断肝囊肿手选办法，CT可明确囊肿大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等第20页肝囊肿治疗小囊肿无需治疗。大囊肿可行:

穿刺抽吸术：囊液含胆汁者不能做硬化治疗。囊肿开窗术：有感染时可行引流术。胆肠吻合术易引发感染。晚期多发性肝囊肿可行肝移植。

第21页第22页第三节肝脓肿Liverabscess常见肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同体现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌第23页

第三节肝脓肿一、细菌性肝脓肿致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌属等。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。第24页病因病理胆囊炎，多种原因引发胆管炎腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉肝动脉胆道淋巴系统第25页小脓肿－>机化大脓肿－>严重脓毒血症－>慢性期

可向膈下、胸腹腔破溃第26页临床体现：

肝脓肿一般起病较急，常继发某种感染性先驱疾病，主要体现为：1、寒颤和高热：驰张热，38~41℃2、肝区疼痛：胀痛或钝痛，呈连续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难3、乏力、食欲不振、恶心和呕吐：4、体征：肝区叩痛和肝肿大最常见第27页辅助检查：1、白细胞计数显著升高2、肝功能、血清转氨酶、碱性磷酸酶可轻度升高3、X线检查，肝阴影增大4、B超能够测定脓肿部位、大小5、CT、MRI或肝动脉造影深入检查第28页第29页无创性检查可反复进行首选检查办法能辨别直径2cm脓肿并确定部位、大小、距体表深度阳性诊断率96%B超检查：第30页诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。第31页鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状显著、寒战、高热体征肝大显著，可有不足隆起肝大不显著，多无不足隆起脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发觉细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒显著升高、菌培养阳性粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发觉诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效第32页2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染体现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不显著。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。第33页并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引发大量出血，从胆道排出，临床上体现为上消化道出血第34页治疗：1、非手术治疗：（1）大剂量有效抗生素和全身支持疗法，积极补液，给予维生素B、C、K。（2）单个较大化脓性肝脓肿可B超引导下穿刺吸脓，也采取经穿刺置管至脓肿引流。第35页适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术第36页适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长期流脓不愈．左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术第37页阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebicliverabscess第38页1、抗阿米巴药品（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法非手术治疗（首选）手术治疗第39页

第四节肝良性肿瘤一、肝海绵状血管瘤起源于肝内胚胎性血管错构芽，肿瘤大小不一。本病发展迟缓，病程可达数年至数十年之久。根据病史，AFP检测、B超或CT等检查。小无症状肝血管瘤不需治疗。对于直径大于8cm或有症状血管瘤应予治疗。肝切除曾是治疗肝海绵状血管瘤最有效办法。介入治疗第40页二、肝腺瘤后天性也许与肝硬化、肝细胞结节增生有密切关系。口服避孕药与肝腺瘤发生、发展有着密切关系。肝腺瘤有恶变和发生破裂出血也许性。因此一旦明确诊断或考虑为本病，应给予手术切除。对无法切除肝腺瘤，可作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术，对制止肿瘤生长及避免肿瘤破裂出血，有一定作用。第41页转移性原发性第五节肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织第42页一、原发性肝癌我国常见恶性肿瘤之一以东南沿海地域为多见高发于40～50岁年纪组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤第三和第四位第43页病因

肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素其他第44页原发性肝癌分类按肿瘤大小：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌按生长方式：浸润型、膨胀型、混合型、弥漫型按病理形态：结节型、巨块性、弥漫型：按组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型第45页原发性肝癌扩散和转移：门静脉→肝内播散肝外血运转移→肺、骨、脑淋巴转移→肝门淋巴结、胰周、后腹膜直接蔓延和种植转移第46页临床体现肝区疼痛消化道症状全身症状癌旁体现体检：①肝大②黄疸③腹水第47页：肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率≤5cm分别为89.9%，85%，79.8%>5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌早期发觉非常主要。第48页因此凡中年以上，尤其是有肝病史病人，出现1、原因不明肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。第49页（2）血清酶学及其肿瘤标识物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶某些同工异构酶第50页2.定位诊断超声检查CT检查磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查肝穿刺行针吸细胞学检查腹腔镜检查或剖腹探查第51页（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值检查办法高辨别率B型超声诊断符合率90%可发觉〈1.0cm或更小病变第52页（2）CT：可检出约1.0cm早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提升辨别率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像第53页（4）肝动脉造影检查

〈2.0cm小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳办法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺活组织检查（7）腹腔镜检查：

对肝表面肿瘤有诊断价值第54页第55页第56页第57页第58页第59页诊断早期肝癌患者若按初筛（［AFP+HBV]+US）→CT/MRI→肝动脉造影→碘油CT→活检程序进行诊断则AFP阳性者在CT/MRI这一步骤诊断率已达98%以上阴性者则为83%第60页鉴别诊断转移性肝癌肝硬化肝良性肿瘤邻近肝区肝外肿瘤第61页并发症和转归肝癌结节破裂出血上消化道出血其他：肝功能衰竭、继发感染等第62页治疗1.手术治疗：肝切除仍是治疗肝癌首选办法1）病人一般情况：①较好，无显著心肺肾器质性病变②肝功能正常（Child分级）③无广泛肝外转移性肿瘤根治性切除指征：①单发微小肝癌②单发小肝癌③单发向肝外生长大肝癌，界限清，肿瘤破坏肝组织<30％④多发性肿瘤，<3个，局限于一段或一叶第63页第64页

Child肝功能分级

ABC血清胆红素34.234.2~51.3>51.3(µmol/L)血浆清蛋白>3530~35<30(g/L)腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性第65页治疗姑息性肝切除指征⑴3～5个多发性肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内⑵局限于半肝大肝癌,边界较清楚,未侵犯第一、第二肝门⑶肝中央区大肝癌，无瘤肝组织达全肝组织50％以上⑷Ⅰ或Ⅷ段达肝癌⑸肝门部有淋巴结转移，但原发肿瘤可切除⑹周围脏器受侵犯，但原发肿瘤可切除第66页第67页可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切