浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍(2013年更新版)

浙江省高血压、糖尿病

社区综合防治工作内容与要求

—《浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》介绍

背景2012年卫生部等15部委联合制定并下发《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》)》(卫疾控发[2012]34号)卫生部近期将出台一系列行动计划，包

括心脑血管、糖尿病、肿瘤、COPD、

口腔、全民健康生活方式行动等，积极

推动慢性病综合防控工作背景到2015年达到以下具体目标：慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%背景2009年卫生厅组织省疾控中心、省心脑血管病防治研究中心制定下发《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[2009]290号)2012年卫生厅组织制定《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[2012]179号)工作规范突出基层实用性、指导性和可操作性，简化工作程序，明确相关部门工作职责与工作要求，指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压、糖尿病综合防治各项工作工作规范主要内容工作目标人群分类管理

一般人群健康教育高危人群健康指导与干预患病人群分级随访管理非药物干预与药物治疗控制目标与评估危险因素、急性事件监测考核与评估社区卫生服务机构职责掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况，制定工作计划，组织实施并进行质量控制和效果评价开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变态度形成健康行为习惯实施35岁以上首诊病人测血压，通过居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压、糖尿病患者和高危人群发现率社区卫生服务机构职责对高血压、糖尿病高危人群进行针对性的生活方式指导，进行危险因素干预对高血压、糖尿病患者进行病情评估和分级随访管理，督促患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范管理率和控制率根据需求组织社区医生业务技术培训及时收集、整理和统计上报本社区高血压、糖尿病综合防治工作情况工作目标以城乡社区(街道、乡镇)为单位常住人群健康教育覆盖率达到95%以上35岁以上常住人群管理率达到60%，血压知晓率达到70%，血糖知晓率达到50%高血压患者发现率达8%，糖尿病患者发现率城市、农村分别达到2.0%和1.5%管理患者规范管理率达到60%，药物治疗率达到60%，血压、血糖控制率分别达到30%和50%脑卒中、冠心病死亡率下降人群分类管理实行全人群分类管理患者：既往确诊和新确诊的患者高危人群一般人群高血压诊断标准高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高分级为准收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯收缩期高血压，按照收缩压水平分级高血压诊断标准18岁以上成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90高血压诊断工作要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可诊断为高血压患者既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围者，亦应诊断为高血压诊断时注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊糖尿病的诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病的诊断标准糖代谢分类标准(WHO，1999)糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm

体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)不同人群识别与检出建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别一般人群管理要求以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次发放健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育一般人群管理要求

规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等建议至少每两年测量1次血压和1次空腹血糖高危人群管理要求

对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导高危人群管理要求

对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“高血压、糖尿病健康教育处方”定期开展危险因素评估，建议高血压高危人群每半年至少测量1次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率≥60%患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别高血压危险分层

根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危低危层：高血压1级无其他危险因素者中危层：高血压1级伴有1～2个危险因素者高血压2级伴有0～2个危险因素者高危/很高危层：高血压1～2级同时有3个及以上危险因素或靶器官损害或伴临床疾患，或高血压3级者高血压危险分层影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因素

靶器官的损害伴临床疾患·高血压(1～3级)·男性＞55岁，女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损

负荷后2小时血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖异常

空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁·腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms超声心动图LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用)·踝/臂血压指数＜0.9(选择使用)·估算的肾小球滤过率降低eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·脑血管病:缺血性卒中,脑出血短暂性脑缺血发作·

心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损

血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》

高血压患者心血管风险水平分层

血压（mmHg）其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110无低危

中危高危1~2个其它危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危

很高危

临床并发症

或合并糖尿病很高危很高危很高危

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》高血压危险分层糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等高血压：血压≥130/80mmHg血脂紊乱代谢综合征高尿酸血症大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡来源于《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）患者建档管理要求对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：高血压患者分一、二、三级管理

糖尿病患者分强化和常规管理高血压患者一级管理管理对象：心血管风险水平低危的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗高血压患者二级管理管理对象：心血管风险水平中危的高血压患者管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导高血压患者三级管理管理对象：心血管风险水平高危/很高危的高血压患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平高血压患者分级管理随访内容和频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者分级管理随访内容和频度表随访内容常规管理强化管理空腹/餐后血糖测量间隔血压测量间隔了解患者症状和体征健康教育和非药物治疗＜3个月＜3个月全程全程＜1个月＜1个月全程全程药物治疗指导自我管理指导身高、体重和腰围测量足背动脉检查监测糖化血红蛋白检测尿常规测量血脂肝肾功能检查心电图检查神经病变检查视力与眼底检查＜3个月＜3个月3个月1次3个月1次6个月1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次＜1个月＜1个月3个月1次3个月1次，视病情需要3个月1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要患者随访管理要求—管理级别调整对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血压/血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别患者分级管理要求—管理形式患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血压/血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血压/血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求—档案管理规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求患者规范管理率≥60%非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒除高血压、糖尿病急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预高血压非药物干预内容合理膳食：低盐(不超过6克/日)

低脂(饱和脂肪供能＜10%)和高膳食纤维

限制酒精摄入，注意热量平衡适量运动：运动形式包括有氧运动、伸展运动和肌力练习运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3～5次、每次20～60分钟为宜控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围戒烟缓解精神压力，保持心理平衡糖尿病非药物干预内容合理膳食：控制总热量摄入是基础

低脂(饱和脂肪供能＜10%)和高膳食纤维

低糖、低盐饮食，限制酒精摄入适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3～5次、累计不少于150分钟控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围建议超重/肥胖者在3～6个月内减重5%～10%

戒烟非药物干预方法步骤

推荐采用行为干预“5A”法评价(Access)－了解知识、态度和行为，确定主要危险因素建议(Advice)－针对性提出生活方式干预建议，制定个体化

的目标和计划患者的认同(Agree)－赢得个体配合，提高参与度和依从性支持(Assist)－创造支持环境，提供咨询和指导计划(Arrange)－具体实施和随访评估

行为干预“5A”法

评价（Access）知识、信念和行为

计划（Arrange）制定随访计划（如家庭访视、电话随访或信函通知等）

支持（Assist）制定解决障碍的策略和方法，提供环境支持

个体认同（Agree）根据个体兴趣和改变行为信心，共同制定目标

建议（Advice）提出有针对性的建议，降低行为危险因素水平

个体化的行动计划明确有针对性的行为改变目标明确主要问题和解决策略措施制定随访计划医务人员和家属等社会支持共同参与计划高血压药物治疗的原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取3个月内血压达标为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素

糖尿病药物治疗的原则1型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素，同时避免发生低血糖2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则

2型糖尿病高血糖治疗路径如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或四线药物治疗基础