结肠癌疾病护理查房

结肠癌疾病

护理查房外科病区

张丽英责任护士汇报病史一般情况和主诉：患者，男性，53岁，余杭塘栖人，区医保主诉：中上腹间歇性疼痛1年简要病史：患者于一年前在无明显诱因下出现中上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛与体位及进食无明显关系，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，自服“胃药”治疗（具体不详）后疼痛无明显好转，当时未予重视，未就医。一年来上述症状反复发作，伴消瘦、乏力，故于2010年4月1日来我院行肠镜检查示：横结肠癌，为进一步诊治收住入院。既往史：患者既往体健，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核等慢性病病史。入院查体：神志清，T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg。贫血貌，皮肤巩膜未见黄染。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛，腹水征（-），肠鸣音4次/分。

实验室检查：血常规：HGB72g/LCRP13mg/L肿瘤标记物：AFP13.2ng/ml，其他正常腹透：不全性肠梗阻11种健康功能形态1.健康认识----健康管理型态无吸烟史，有饮酒史、已饮33年、已戒半年。2.营养----代谢型态患者近来有食欲减退,无偏食，体形偏瘦3.排泄型态患者平素大小便均正常4.活动----运动型态患者近来感活动后肢体乏力明显5.睡眠-----休息型态患者平素睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠安。6.认知----感知型态患者听力正常，双眼远视，无感知异常，小学文化水平，对疾病不甚了解。7.角色----关系型态与患者沟通无障碍，父母已故，有二哥一姐三弟均体健，家庭关系和睦。8.自我感觉----自我概念型态患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍。9.性----生殖型态患者26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，妻儿均体健。10.应对----应激耐受型态患者比较担心疾病预后情况。11.价值-信仰形态患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的。

手术及治疗：入院后予完善各项辅助检查，肠道准备就绪后，于2010年4月7日9：00入手术室在全麻+硬膜外麻醉下行“横结肠癌根治术”，术毕于12：10安返病房，神志清，呼吸平稳，诉切口疼痛轻，评分1-2分；查体：带出右颈部深静脉置管一根，PCA镇痛泵一个，胃肠减压接负压引流瓶，切口敷料干洁，一根腹腔引流管接引流袋，留置导尿接引流袋。术后予心电监护、吸氧、告病危、禁食、记录出入液量、抗感染、止血、补液、营养支持等治疗。术后病理诊断（结肠肝曲）局限溃疡型中分化管状腺癌，肿瘤大小10*6*2cm，侵染肠壁全层，脉管及神经分支未见癌侵犯，肠管上下切缘阴性；肠周淋巴结（0/15）、大网膜淋巴结（0/2)均未见转移癌；大网膜及阑尾未见癌侵犯；（盆腔）脂肪坏死钙化结节。护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。

护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。

效果评价：2010-4-6焦虑减轻术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。

预期目标：患者对疾病、手术有所了解。

护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。

效果评价：2010-4-6患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。

2010年4月7日在全麻+硬膜外麻醉下行“横结肠癌根治术”术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。

预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。

护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。

效果评价：2010-4-16患者呼吸平稳，氧饱和度正常。术后护理诊断/问题二.舒适的改变

与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。

预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。

护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3、术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价：2010-4-16患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关四.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。

效果评价：至2010-4-16患者出入液量平衡，血电解质正常，体重较入院时减轻2Kg。术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管

与手术、麻醉有关。

预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。

效果评价：2010-4-9留置导尿管拔除，小便自解，无不适。术后护理诊断/问题

六.潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血

预期目标：患者无任何并发症发生。

护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。效果评价：2010-4-14体温正常，各引流管均已拔除。有待解决的问题一、患者入院时HGB72g/L，为中度贫血，术后我们应该怎样帮助病人补充营养，纠正贫血？二、现患者术后恢复良好，对病情了解，医生建议其进一步行化疗，患者对化疗怀有恐惧心理，应该如何宣教？钱丹红(主管)护师分析及指导1、责任护士护理问题提得正确，护理措施基本到位，但对于病人心理情况关注不够，术后知识宣教有待加强。2、病历书写中对于患者的疼痛评分不够准确，应在术前加强患者对疼痛表述的宣教。常用的四种工具：VAS—视觉模拟法NRS—数字评分法DPIS—描述性语气FACES—脸谱法相关知识：结肠癌(coloncancer)

是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，近20年来，由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病率第4位，以41-50岁年龄组发病率最高，男女比例为2：1。

结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素：

过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。大体分型：肿块型（1）：肿瘤向肠腔生长，呈菜花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较低。多发于右侧结肠，尤其盲肠。溃疡型（2）：肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿透肠壁；转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见的类型。浸润型（3）：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。多发生于左侧结肠，特别是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。临床表现：早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。排便习惯和粪便性状改变：是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。肠梗阻症状：一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧。全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质。一、患者入院时HGB72g/L，为中度贫血，术后我们应该怎样帮助病人补充营养，纠正贫血？答：1、禁食期间，遵医嘱输入红细胞悬液，观察有无输血不良反应；2、进食流质饮食后，可指导其每日少量多次饮用红枣汤；3、恢复正常饮食后，指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化的食物。铁是合成血红蛋白的必要元素，且主要来源于食物。如红枣、鸡蛋黄、鱼、豆类、木耳、紫菜、海带等，均含有丰富的铁质，应鼓励病人多吃；4、必要时可给予口服铁剂治疗。

二、现患者术后恢复良好，对病情了解，医生建议其进一步行化疗，患者对化疗怀有恐惧心理，应该如何宣教？

答：1、解释什么是“化疗”：化学治疗的简称,即用化学合成药物治疗疾病的方法。2、告知化疗的目的：消灭体内可能存在的残留和（或）微小病灶，防止癌症的复发和转移。3、化疗期间需注意的问题：（1）静脉的保护：大多数药物经过静脉输入，部分药物对血管刺激性大，为保证输入化疗药物在血管内，应配合护士积极治疗。（2）加强营养：化疗期间必须重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化疗期间病人常会味觉异常、厌食，可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种应多样化，不要有太多的禁忌。（3）应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。（4）化疗间歇期肿瘤患者应适量运动提高体质，以便顺利完成化疗。问题：一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？四、如何预防吻合口瘘？五、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？六、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？答（葛瑛）：右半和左半结肠癌因位置不同，临床表现各异：1、右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部包块和消瘦，肠梗阻较少见；2、左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻，排便困难。肿瘤破溃时，粪便表面亦可染有鲜血或粘液。由于症状出现较早，病人就诊亦早。二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？答（沈杭丽）：分期根据我国对Dukes分法的补充，分为：

A期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。Al期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。A2期：累及肠壁浅肌层。A3期：累及深肌层。

B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。

C期：有淋巴结转移者。Cl期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。

D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期是B期。

TNM分期三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？答（葛瑛）：（1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除盲肠、升结肠、右半横结肠，包括末端回肠约10-15cm，以及相关的肠系膜淋巴结，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。（2）横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。切除范围包括肝曲和脾曲的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴结，作升结肠和降结肠的端端吻合。（3）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分乙状结肠或全部乙状结肠及其所属系膜血管和淋巴结，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。（4）乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围。若癌肿位于乙状结肠上段，应包括切除部分降结肠；若位于下段，应包括切除直肠上段；包括所属的系膜及淋巴结，重建肠道。四、如何预防吻合口瘘？答（沈杭丽）：（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：a.积极改善病人营养状况；b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征五、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？答(张丽英)：一般存在以下三种情况时需行造瘘术：1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。3、对身体情况差，肿瘤不