健康评估之症状评估

健康评估II对话、面谈-沟通了解患者的健康信息（健康

史收集）检查用你自己的五感配合简单的工具-了解

患者的身体状况（体格检查）用高科技医学仪器、设备—了解患者体内

生理、病理变化（实验室、特殊检查）三者相互印证、相互补充

全面系统的健康评估本课程内容症状评估实验室检查心电图肺功能X线症状评估课堂内容

呕血与便血（一）呕血1.呕血的常见病因及临床表现。2.呕血的伴随症状、问诊要点及临床意义。（二）便血：便血的病因、临床表现（鲜血便、柏油便、脓血便、隐血便）、伴随症状及临床意义。黄疸（一）胆红素的正常代谢、黄疸的发生机制。（二）溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的病因、发生机制及鉴别。黄疸的伴随症状及临床意义。呕血Casestudy卫某，男，20岁，学生。身高175cm，体重56kg。平时饮食不规律，一般不吃早餐，喜好味重食物。近1月夜间常感胃部不适。周日睡至中午，起床后吃一晚方便面。至晚6点与同学聚餐饮酒，夜晚一直腹痛，凌晨3点觉恶心，呕咖啡渣样胃内容物，急诊入院。Questions你觉得该病人的病史中有哪些症状？你觉得要进一步了解该病人的病情，你还需要做哪些检查？对该病人的疾病诊断，你的初步判断是什么？依据？定义

是指食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠以及肝脏、胰腺、胆道或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血与咯血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺癌、消化性溃疡、食管胃底静脉肺脓肿、心脏病曲张，急性胃炎、胆道病变出血前症状喉部痒感、咳嗽、胸闷上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红咖啡色、暗红，有时鲜红血中混合物痰、泡沫残渣食物,胃液PH

碱性酸性黑便一般没有有，呕血止后可持续数日

出血后痰性状血痰数日无痰如何确定急性上消化道出血

呕血和黑便是急性上消化道出血的主要临床表现

大量失血可引起影响生命体征的一系列全身症状

确定为上消化道出血之前，必须排除口腔牙龈鼻咽等部位的出血

如何估计急性上消化道出血的轻重

病人须卧床才不头晕心率每分钟超过120次收缩压低于90mmHg或基础血压低于25％以上红细胞数低于200～300万／mm3,血红蛋白值低于7g如何确定出血的部位和原因病史体格检查化验检查X线检查其他器械检查

呕血病因消化系疾病所致的出血食管疾病1.食管溃疡2.食管癌3.食管与胃底静脉曲张破裂4.食管炎5.食管异物6.贲门粘膜裂伤出血（Mallory-Weiss)胃及十二指肠疾病1．消化性溃疡病2．胃炎3．胃癌4．少见的胃疾病5．非特异性十二指肠炎胆道、胰腺疾病

1．胆道疾病

2．胰腺癌与壶腹周围癌３．异位胰腺

4．急性胰腺炎药物所致的出血1.肾上腺皮质激素2.非类固醇性抗炎药(NSAID)3.萝芙木制剂4.某些抗生素5.其他药物

全身疾病所致的出血血液病尿毒症应激性溃疡钩端螺旋体病结缔组织病心血管疾病临床表现呕吐物：内容、颜色、量咖啡渣样（coffee-groundvomitus）黑便:肠道排出周围循环衰竭：30%以上血液学改变：血红蛋白及红细胞比容下降伴随症状上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血其他活动性出血：腹鸣、黑便、便血问诊要点确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色呕血量患者的一般情况既往病史便血定义指消化道出血，血液从肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色、黄色隐血试验（occultbloodtest）血红蛋白有类似过氧化物酶的作用，能催化过氧化氢释放新生态氧，氧化色原物质而显色。病因上消化道疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病全身性疾病发病机制由各种原因引起的肠道粘膜炎症性改变肠粘膜的物理或化学损伤血管的病变良性或恶性肿瘤的溃破或坏死便血的诊断年龄全身症状血便的颜色，性状与便血的过程体格检查化验及其他检查鉴别诊断排除口腔、鼻咽、喉、气管、肺等部位的出血口服某些中草药、铁剂、铋剂时,大便可呈暗褐色或黑色,但联苯胺试验阴性.食用过多的肉类、猪肝、动物血之后大便可变暗褐色,但素食后即正常.口服酚酜制剂,大便有时鲜红色,不注意时易误认为大量便血.临床表现颜色：鲜红、暗红、黑色方式（与粪便关系）：大便前后、混合、外附、滴/喷、频率、其他柏油便（tarrystool）：血红蛋白与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁。伴随症状腹痛里急后重发热全身出血倾向皮肤改变腹部肿块问诊要点便血的病因和诱因便血的量伴随症状患者一般情况变化有无相关病史黄疸

JAUNDICEDefinitionJaundice

isaconditionmarkedbyyellowdiscoloration(变色)oftheskin,sclerae（巩膜）andmucousmembranesasaresultofanelevatedbilirubin（胆红素）concentration.TB:1.7—17.1μmol/LCB:0--3.42μmol/LUCB:1.7--13.68μmol/LMajorareas1.Bilirubinmetabolism(胆红素代谢)2.Classification（分类）

Hemolyticjaundice（溶血性黄疸）

Hepatocellularjaundice(肝细胞性黄疸)Cholestaticjaundice(胆汁淤积性黄疸)Congenitaljaundice(先天性非溶血性黄疸)3.Examinations（辅助检查）4.Diagnosticprocedure(诊断程序)Bilirubinmetabolism为什么人吃白米解黄便？SourceofbilirubinA.衰老的红细胞：80-85%

超寿红细胞—单核巨噬—Hb7.5g/d—250mg/d胆红素

胆红素的生成：红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放1分子铁和1分子CO,最后生成1分子胆绿素。胆绿素在胆绿素还原酶的催化下，生成1分子非结合胆红素。B.旁路胆红素(bypassbilirubin)：15-20%

幼稚红细胞，过氧化氢酶，过氧化物酶，细胞色素氧化酶，肌红蛋白等。非结合胆红素

unconjugatedbilirubin,UCB1.不溶于水的脂溶性物质2.不能从肾小球滤过3.尿中无UCB4.与白蛋白结合输送5.能通过血脑屏障(blood-brainbarrier)----脑核黄疸VandenBergh试验间接反应+----间接胆红素未与葡萄糖醛酸结合----游离/非结合胆红素结合胆红素

conjugatedbilirubin结合胆红素

conjugatedbilirubin1.

水溶性2.不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面3.可透过肾小球（肾阈值40μmol/L）VandenBergh试验直接反应+----直接胆红素与葡萄糖醛酸结合----结合胆红素

胆红素的肠肝循环

enterohepaticcirculationAnswer吃白米：原料（骨髓造血）解黄便：粪胆素的排泄胆道系统：消化作用----胆盐乳化脂肪排泄作用----Hb的分解产物（胆色素）胆固醇去路之一（形成胆盐）Classification1.病因：

Hemolyticjaundice（溶血性黄疸）

Hepatocellularjaundice(肝细胞性黄疸)Cholestaticjaundice(胆汁淤积性黄疸)Congenitalnon-hemolyticjaundice(先天性非溶血性黄疸)2.胆红素性质：UCB和CB￪为主classification

Hemolyticjaundice

（溶血性黄疸）1.先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症2.后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血输异型血溶血蚕豆病等HemolyticjaundiceHemolyticjaundice1.机理：UCB增加，肝细胞功能障碍2.临床表现：浅柠檬色，贫血（Hb）急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿慢性：脾大3.实验室检查：Blood:TB￪,UCB￪,CB正常,尿胆原￪，粪胆原￪;

网织红细胞￪，Hb￬￬.Urine:尿胆原￪，胆红素（-）Hepatocellularjaundice

肝细胞性黄疸1.病因：病毒性/中毒性肝炎，肝硬化，败血症等2.机理：肝细胞摄取/结合/排泄功能障碍3.临床表现：浅黄—深黄色，乏力，纳差，出血倾向4.实验室检查：Blood:TB￪,UCB和CB均￪;

肝功异常Urine:胆红素（+），尿胆原￪

Hepatocellularjaundice

Cholestaticjaundice

(胆汁淤积性黄疸)1.肝内胆汁淤积：

肝内阻塞：泥沙结石，癌栓，寄生虫

肝内淤胆：毛细胆管型病毒性肝炎药物性（氯丙嗪，甲基睾丸酮）原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸2.肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞Cholestaticjaundice

(胆汁淤积性黄疸)Cholestaticjaundice

(胆汁淤积性黄疸)1.临床表现：暗黄色/黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，粪色浅/白陶土色。2.实验室检查：

Blood:TB￪,CB￪;ALP和胆固醇￪；肝功异常；

Urine:胆红素（+），尿胆原（-）；

Stool:粪胆素（-）Congenitalnon-hemolyticjaundice(先天性非溶血性黄疸)classificationExaminations1.B-ultrasonography:liver,gallbladder,bileducts,pancreas,spleen2.X-ray:stones,胆道造影(cholangiography)3.ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography):

壶腹区/乳头/胆管；不用于单纯诊断。4.PTC(percutanoustranshepaticcholangiography):胆道系统5.CT(computertomography):肝胆胰的占位性病变6.MRCP:MIR下胰胆造影；无创性诊断。

EvaluationandmanagementofjaundiceSummary1.Definition2.Bilirubinmetabolism3.Classification:hemolytic/hepatic/cholestatic/congenital4.Examinations5.Diagnosticprocedures1.黄疸的确立2.问诊：起病，病程，波动，全身情况，伴随症状3.体检：肝胆脾胰4.检查：肝功(UCB,CB,ALP)，

B超，CT,MRCP5.治疗：药物，手术，ERCP腹痛

急性腹痛慢性腹痛腹痛的分类急性腹痛腹腔器官的急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病全身其他疾病慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱腹痛的机制痛源于痛觉神经末梢受刺激后痛刺激可以是机械性或化学性痛冲动传导依靠A-δ和C纤维前者为快速传导、明确、定位清楚后者为传导慢、钝性、定位差前者位于肌肉、皮肤后者位于腹腔内脏、壁层腹膜及肌肉腹腔内脏的感觉神经多属于C型，疼痛由交感神经传入，脊神经基本不参加。所以内脏痛的特点是定位差，疼痛均位于腹中线；表现为模糊的钝痛、绞痛或烧灼感觉；常伴有不舒适的自主神经症状如恶心和出汗。躯体痛是源于腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤，痛觉神经多为A型，故其特点为疼痛较剧烈，有局部腹肌紧张的现象；精确定位在病变部位；因疼痛可被颠动或牵拉腹膜加剧，患者常静卧不动。牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段，其范围取决于脊髓节段接受的痛冲动量。几乎所有的腹内脏器的疼痛均可放射至背部，具有更多体神经传导的特点，且疼痛一般发生在远离病变部位而于患病器官有相同的脊髓段神经供应的皮肤或深组织，定位较准确。胚胎原始肠段

成人结构

脊髓节段

腹痛定位

前肠

远端食管、胃、近端

T5、T6-T8、T9

上腹部，剑突十二指肠、肝、胆管、胰