中国医改之路(案例)

中国医改之路

医疗卫生工作重要性

提高健康水平，改善生活质量减轻病人负担，消除次生贫困增强社会凝聚力

中国卫生总费用

19802006政府支出36%18%社会支出42%32%个人支出21%49%城市396亿6581亿

农村351亿3262亿

（卫生部2008）几个卫生事件

北京：自助透析河南、山东：手足口病山西、贵州：丙肝河北：新生儿死亡

……全球医疗卫生总资源

2%100位以后中国80%城市

80%三级医院保发展、保民生、保稳定刺激经济增长保障社会安全民生改善标志改善国际形象

医改五项重要工作推进基本医疗保障制度建设（3年内参保率大于90%，城镇居民、新农合补助标准提至120元/人）。初步建立国家基本药物制度（建立合理目录，遴选调整管理机制和供应保障体系）。健全基层卫生服务体系（2.9万乡镇卫生院、

5000中心卫生院、2000县医院、2400城市社区卫生中心）。推进公立医院改革（2009年试点、2011年推开）。促进基本公共卫生服务逐步均等化（人均大于15元）。中国医改的几个阶段1990年前：缺医少药，制度僵化，投入有限1990年后:计划与市场搏弈，商业化导向2003年：SARS的振荡与启示2009年：面向“基本、基础、基层”医改政策的判断标准

操作性有效性量化性医改——世界性难题

三全其美断无可能中国特色错综复杂中国医改：漫长渐进的路13亿人口每日收入＜1$1亿每日收入＜2$5亿慢性非传染性疾病（心血管、肿瘤、糖尿病）

1000万/年↑物理可及性、经济可及性。涉及部门广泛，矛盾交织。需求无限，资源有限。重点和难点支付方式：项目收费→DRG-s（人头）医院成本控制上的责任和风险分担基本药物：不同级别医院使用率应合理规定基层服务：方便、价格≠信任、选择（医疗资源纵向整合）公立医院：公益性如何维持？公共卫生：传统医学模式的改变

看病难、看病贵中国医疗卫生总支出占国民总收入5%发达国家＞10%

社会医疗保障覆盖面过低自费支出比例过高

19802006

卫生总费用143亿9843亿政府社会投入78%50%

个人支出21%49%医疗服务价格过低“以药养医”国家财政补贴过低公立医院改革合理规划、重新布局、优化重组。新型法人管理制度财政补偿、药事费、护理费、劳务费之探索不搞收支两条线按病种付费和临床路径建立公立医院监管机构（评价、规模、安全）有待澄清的几个问题

“基本”“初步”“逐步”“健全”“试点”等等不确定字词

基本药物制度何谓“基本药物”防治必需

安全有效价格合理使用方便中西并重WHO1975首次提出

2002“可满足人群优先卫生保健需求的药物”两年调整一次，约三百余种。

发达国家：医保公疗覆盖面广中国：1500余种，1/3缺失研究表明，300-400种药物即可满足临床80%使用需求。

药监局、卫生部、WHO调查山东、甘肃63家不同等级医院基本药物比例70%-90%（2007）复旦大学调查全国药品费用4142亿，人均316元，基本药物84%（2006）

基本药物≠廉价药物关键是价格！基本药物和医保药物能否合二而一？医药分家“公立医院改革将逐步取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入来解决。”陈竺2009.1医药：不可分家的关系。药价虚高：谁的责任？药品加成：政府受益？以药养医：医院、医生？

三省试点（2008）广东：谨慎试点（深圳、湛江、韶关）青海：制定方案江西：推迟实行医院收入的减少能否得到补偿？医疗服务价格：敏感的话题药事服务费：定义、收取标准、法律地位政府投入：基建、设备、学科建设、离退休人员画饼充饥？全国公立医院药品收入2000亿/年（2007）深圳市区两级政府需投入6亿/年北京某三甲医院（年收入4亿）药品收入

1.5亿，收益2400万湛江市中心医院药品收益2000万中、小医院如何生存发展？“以药养医”→“以技养医”中可能出现的问题药事服务费：处方分解，药剂师的作用多点执业：医疗安全、两极分化、准入制度、医院管理“水涨船高，不良竞争”公立医院的公益性公益性：基于人道主义的社会性坚持公益性VS回归公益性医疗卫生需求的特点：“缺乏支付能力，而又必须满足”－共济互助－私人排它性－非公摊性医疗行为公益性≠医疗产业公益性公益性不能否定市场化公共卫生公益性≠医疗服务公益性政府向各种医疗机构购买服务北京要求二级以上综合医院设立儿科、全科医学科、精神心理科。

政府在维护公益上承担什么责任？医院和医务人员承担什么义务？不同阶段公益性有何不同？如何考核公益性落实？新型医院管理模式

“政事分开、管办分开”医院管理委员会.理事会监事会职工代表大会院长负责制的法人治理机构

目的：形成决策－执行－监督－相互制衡、有责任、有竞争、有活力的机制理事会：向谁负责？监事会：何种权限？职代会：什么角色？如何明确：公立医院的所有者？公立医院的管理者？如何建立：院长任职资格制度？院长激励约束制度？问责惩罚制度？

无锡：医管中心2005上海：申康医院发展中心2005潍坊：管办分离不分家2006资产投资、管理、运营海南医院评鉴暨医疗质量监管中心－变行政监管为行政调控下第三方专业化管理

功能：制定全省医院评鉴（评审）标准医疗质量评价标准

实施上述评审和评价

信息收集发布

全省医院发展、管理研究

准入制的论证

培训、交流、合作海南模式复制的可能性－医改政策的支持－卫生行政部门观念－权威性

中国国情

分开≠分家独立≠无政府第三方≠把持一方医改和医院、医师的关系“医改必须调动全国600万医务人员积极性，必须得到他们的参与和支持，否则不会取得成功。”

陈竺“医改离不开政府和社会的支持，但归根结底要靠广大医疗卫生人员的努力和奉献，他们是卫生改革发展的中坚力量。”高强

公立医院改革－运行机制－补偿机制－管理体制事实：所有医院（90%公立、10%民营）都在追求利润基层医院的现状－基础设施陈旧－医技人员匮乏－服务质量不高（公共卫生服务尤为突出）

不仅需要资金，更需要相关配套政策！恢复医务人员的地位和尊严－对医改的信心和认识－医务人员必须面对的现实－国家赋予的职责和义务－维护利益和权益的搏奕严峻的执业环境－“执业医师法”是否应该修改？－改善执业环境是否应纳入医改？－“医生自我保护必读”（网络版）低廉的劳务价值－江苏、山东等地调整价格波折－中央制定的政策是否具有权威性？－“医生走穴”－自由人身份法律障碍－公务员、教师待遇启示医生和教师的不公平对待医院和医生应是医疗改革的受益者而不是对象“单位人”→“社会人”提高医疗技术服务费民营医院新政篇医保定点、科研立项、职称评定、继续教育之同等待遇服务准入、监督管理之一视同仁鼓励社会和民间资本创办非盈利性民营医院病历与医疗质量管理形势2009年卫生工作会议2009年两会声音发生在我们身边的事件对策全面理解“看病贵、看病难”的实质2005-2009医院管理年“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题医院危机管理和风险预警病历质量和病案管理

—医院管理中的重要环节临床医疗和学术研究的宝贵资料维护医患双方合法权益的重要依据医务人员能力与素质的重要体现具有法律效力的医学文书（事故鉴定和保险赔付）临床医学教学重要资料医院管理中统计的重要依据病历（病案）医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为包括门、急诊病历和住院病历分为医疗病历和护理病历两大类病历质量和病案管理

医疗质量学术水平管理能力协和医院百年传家之宝“教授、病案、图书馆”病案与病历的区别（完成或进行中）病案所提供的信息和内容医疗记录（medicalrecord）健康记录（healthrecord）

—医疗对象

—什么疾病

—治疗方案

—治疗理由

—治疗地点

—如何治疗“完整性、及时性、准确性、客观性、真实性”病案管理含义狭义概念-机械性质管理（病案资料的回收、整理、装订、编号、归档、提供阅读服务等）广义概念–卫生信息管理（建立索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、提供信息服务等）病案的信息作用医疗信息：维系医疗团队成员的信息传递临床研究与流行病学研究教学作用：实践性教材医院管理医疗付款凭证作用医疗纠纷和医疗法律依据历史作用各类人员与病案的关系医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系医师：准确、完整、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程护士：准确、完整、及时采集记录护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传递给适合地点和指定人员病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息服务病人：提供真实可靠的病情描述，爱护病案材料，不能私自保存病案病案管理发展趋势广泛、深入涉及医院经营管理

—医疗质量的优劣

—医疗费用的高低

—医师水平的比较

—工作数量的多少

—接诊病种的统计“举证倒置”的证据与法律关系向信息管理和加工扩展延伸现代化信息管理手段的引进（局域网、微缩技术、条码技术、HIS、PACS）专业人才的培养病案信息的医院管理功能经济效益–院长最关心的问题医疗收–病人诊疗中形成的费用适度诊疗–获取合理的最大化的医疗收入监督医院管理中是否规范的执行相关法规和制度监督医疗技术质量及其科学性合理性核查医院财务管理工作质量，确保合法收入评价护理质量动态监测医院内医疗设备使用和资源消耗状况人力资源的量化指标与医疗保险部门合作

重要的是向院长反馈信息！病案信息的社会功能说明功能证明功能证据功能公安机关交警机关司法机关保险机构工作单位病人本人或家属医疗事故鉴定国际观点病案科（室）主任实际应是财务副主任（Walter,USA）病案课程应强调医院管理、行政管理、人事管理、部门预算、财政补贴等功能（Pamela,USA）病案科（室）应是医院信息中心，具备数据网络系统（Joame,Australia）有关病例组合的几个问题病例组合（CaseMix）

—依据病人特征分为几个组群（group）

—组群类型及各组群包含病例数起源于1960–1970年代病例组合的构成病情严重度疾病预后治疗难度治疗必要性医疗资源消耗是以病人为中心的病例归类和分组病例组合的分类根据病情：根据疾病诊断，病情的严重度和复杂性应用在预后评估，医疗品质评价，医疗服务适宜性评价根据资源使用：依据医疗资源消费，医疗干预措施使用应用在费用管理和调控及保险补偿、医院预算、成本效益分析病例组合概念、国内研究目前没用的指标：病床使用率（占床率）、平均住院日、治疗率、好转率、死亡率等费用管理方法：报销控制、定额管理、总量控制、结构调整试行并推广“单病种收费”，但未形成统一规范方案。80年代提出“以病例为单元”的概念，推出“病种病例分型”概念。开始探讨我国“病例组合”管理方案及医疗质量、结果、费用、效益分析的管理系统。病案管理工作与职能科室

及临床医技科室的关系

定位于服务功能安心于无私奉献病历质量普遍存在的问题某省医学会194起医疗事故鉴定中涉及病历问题占有1/3北京9所三甲医院病历抽检（2004.4）结果不容乐观病历缺欠分类影响病历真实性

—捏造病史

—任意涂改

—电脑打印拷贝错误影响病历完整性

—病历记录缺项

—病历内容不及时

—辅助检查结果未归位影响病历规范性

—文字描述不准确

—不同医师填写内容不一致或千篇一律

—医师、护士记录内容不一致

—签名缺项其它常见问题

—字迹潦草

—错别字

—不规范缩写（双老白、慢扁、巧囊等）“医院管理年”（2005-2008）

病历质量检查中的突出问题住院病历首页医疗信息填写不全缺入院记录缺首次病程记录手术记录不及时完成，他人代写危重患者无科主任或副主任医师以上人员查房记录死亡前抢救记录缺出院记录或死亡记录缺报传染病卡缺特殊检查（治疗）同意书及患者（家属）签字病历拷贝中原则性错误

……门、急诊病历规范性很差（包括管理、书写）建档病历和门诊手册并存辅助检查结果不归位或遗失出现问题的原因医院领导和职能科室的重视程度病案科（室）及相关职能科室的组织管理水平医、护、技人员的认知态度医、护、技人员的责任心、事业心医、护、技人员的专业水平和文学水平对策何在病案管理质量控制

—反映病案管理能力和服务水平病案内容质量控制

—反映医务人员医疗水平和个人素质院长综合素质的重要体现病案质控（Qualitycontrol）质量控制（Qualitymonitoring）质量检查（Qualityaudit）质量保证（Qualityassurance）质量改善（Qualityimprovement）全质量管理（Totalqualitymamagement）管理质控的必要性提高和改进医疗质量，保障医疗水平法律法规要求“医疗事故处理条例”医疗机构病历管理规定”病案书规范”医疗保险（基本和商业）要求管理质控目标：病案的及时提供病案信息的及时获集、整理加工影响因素：领导重视医务人员配合管理人员素质现代化管理手段严格的工作程序，严密的组织，健全的制度病案管理制度和具体规定

—病案借阅制度

—安全防火制度

—岗位责任制度

—病案编号系统

—姓名索引系统

—住院病案首页管理系统

—病案示踪管理系统挂号室门诊病案住院病案有具体的控制指标统计室内容质控强调基本质量

—病案记录的及时性、完整性、正确性、一致性和合法性

—制定同一病种的评价方案内容质控基本点质量内涵、质控点

—病情记录重点突出，语句简练、严谨，用词得当

—诊断判断准确，分析透彻，理由充分，有学术价值

—病情描述清晰

—辅助检查针对性强、合理

—上级医师查房记录体现指导性—查房及病历讨论中记录了国内外新动态，新进展，有科学性

—病程记录准确，及时反映病情进展，特殊变化，并发症发生及针对措施

—符号、照片、图示使用恰当

—记录具有合法性，能完全按《条例》

及配套文件要求书写

—手术记录层次明确首页及表格填写入院记录手术记录均有相应的具体质控书写要求要求出院记录内容质控措施应建立健全完善的四级病案质量监控体系

—科室级（科主任、委员、护士长、基础质量）最根本最重要的环节。

—医务处（科）、门诊部级（主管部门，过程质量）定期或不定期抽查、反馈。

—病案科（室）级（专业、权威部门，终末质量）日常性和专业性，反馈和建议。

—病案质量管理委员会（院级）评价、奖惩，加强“三生”教育。有关电子病历（EMR，CPR）

的几个问题获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人，有关医疗信息的技术正方广泛共享性科研教学价值存储量大，占地小，易保存病案完整性高传输速度快书写方便、快捷，医嘱自动打印反方安全隐患可靠性差，不具备法律效力（目前）技术难点板块复制，内容拷贝虚假病史（尤其既往史、家族史、个人史等）无签名病案与法律医师责任《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十二条：守法敬业和职业道德关心、爱护、尊重病人钻研业务健康教育《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十三条：签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，按规定及时填写医学文件以文字、符号、图表等形式，有一定的法律约束。执业医师是医疗行为法定责任人，在病历书写方面有不可推卸的责任和义务。病案的法律任务保障患者的合法权益保障医务人员权益不受侵犯保障医疗信息的质量保障司法鉴定的正确医疗纠纷中常见的病案

书写缺陷一、首页主要诊断选择错误血型不符签字医师无资质二、入院记录现病史忽略有价值阳性或阴性症状与本次病关系密切，但仍需治疗的疾病未重视病史与实际状况不符遗漏重要体征三、病程记录危重病人抢救记录简单未准确、具体记录病情变化更改治疗计划目的不明用药依据不足疑难病人未及时会诊、治疗四、上级医师查房疑难病例讨论，会诊重点不突出缺少危重病人上级医师查房记录抢救记录中上级医师指导意见简单五、手术记录未按时限完成手术记录过于简单术前无术者及麻醉师看病人记录忽略器械敷料清点无手术签字六、知情同意书内容雷同，无重点术中更换术式未征求家属意见无患者或家属及医师签字七、出院（死亡）记录出院医嘱简单应复查的阳性结果未交代用药副作用及注意事项未记录产科婴儿记录与分娩记录不符八、辅助检查输血前未查乙肝五项、肝酶、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体缺少与诊断和治疗有关的检验结果检验结果回报处理不及时九、其它涂改病历拷贝原则错误打印病历缺失病历纯兰墨水书写，遇湿字迹不清2008年北京医学会医疗事故技术鉴定情况分析

一、基本情况

2008年北京医学会接收委托或移交的鉴定案例共计169例，受理135例，不予受理2例，中止鉴定8例，终止鉴定17例，7例正在进行中。2008年度结案137例（含2007年移转3例）（见表1）。召开鉴定会134例，其中43例被定为医疗事故，事故率32.09%。

表12008年度医鉴工作情况数据统计

委托移交正式受理中止不受理终止其余进行中召开鉴定会结案16913582177134137

二、鉴定案例的委托和移交情况医疗事故技术鉴定有三种委托或移交渠道，即司法机关委托，卫生行政部门移交，以及医患双方共同委托。在已召开鉴定会的134例案例中，司法机关委托115例，占85.82%,卫生行政部门移交10例，占7.46%,医患双方共同委托9例,占6.72%。司法机关委托的案例占绝大多数。

司法途径是解决医疗纠纷的终极途径，公信力高。根据《条例》的规定，经鉴定不属于医疗事故的，卫生行政部门不予调解，医疗责任保险或不予赔偿或赔偿额度不尽人意。但对于医疗行为确实存在过错的，尽管不构成医疗事故，通过司法途径常能使患者得到经济补偿。因此,较之行政途径和医患协商途径更有优势，这是司法途径解决医疗纠纷日渐增多的重要原因。此外，选择司法途径解决医疗纠纷还与患者的法律观念提高、维权意识增强有关。

在134例鉴定案例中，城八区鉴定案例总数为98例，约占全部鉴定案例的73%。其中东城、西城、海淀、朝阳四城区的医疗事故鉴定案例就达到了78例，占全部鉴定案例的一半之多。

三、鉴定案例、事故案例的数量和事故率分析

2008年度的134例医疗事故技术鉴定案例中，被定为医疗事故的是43例，事故率为32.09%。

表22003～2008年度医疗事故案例与鉴定案例总数统计

2003年2004年2005年2006年2007年2008年事故案例数353840484043总案例数10610197145123134事故率33%37.60%41.20%46.80%32.50%32.09%

纵观2003～2008年医疗事故鉴定案例的情况（表2）可见：（1）2003年～2005年鉴定案例数平均为101例/年左右，2006年～2008年平均135例/年左右，呈上升趋势。（2）2003年～2006年，事故率由33%逐年上升至46.8%，平均每年上升约五个百分点。但在2007年和2008年，事故率分别降至32.5%和32.09%，较2005年、20