上消化道出血教案

上消化道出血上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因导致血不循经，随胃气上逆而成呕血，下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。临床表现常见症状呕血与黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热常见体征实验室及其它检查呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象、呕吐物或大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功、肿瘤标志物等。胃镜（24-48小时内）、钡餐（出血已经停止者）、动脉造影、核素扫描上消化道出血诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级出血程度估计：轻度出血：24h<500ml，少许头晕心慌

中度出血：24h为500ml～1000ml，明显贫血征，无周围循环衰竭征象

重度出血：24h为1500ml以上，出现休克。

出血病因和部位的诊断仔细询问病史----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有无嗜酒、服药史？----有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量上消化道出血病病情严重程度分级分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）症状轻<60无<500基本正常正常无变化头昏中<60无500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重>60有>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊

出血程度的分级出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠症状好转，脉搏及血压稳定，尿量足30ml/h提示出血停止。反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续↓网织红细胞计数持续升高。！出血未止补液及尿量足够的情况下，BUN仍不下降！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止上消化道出血的治疗原则一般治疗补充血容量止血病因治疗中医治疗一般治疗卧床休息，注意有关生命体征的检测；注意出入量；保持静脉通路；保持呼吸道通畅；禁食、流质、半流质（尤其是出血量大，或食道静脉破裂出血者）出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血应插入胃管，以观察出血停止与否。监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用β受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。补充血容量输液：晶体与胶体液，“先盐后糖，见尿补钾”首日液量应不少于2000ml，禁食者可加至3000ml；输血指征：收缩压<90mmHg（12kPa），或较基础压降低幅度30mmHg，Hct<25%，HGB<50-70g/L，心率增快，HR>120次/min。输浓缩红细胞、或全血（对于肝硬化患者应主张输入新鲜血液，库存血含氨较多，以免诱发肝昏迷）；补充血容量最好以中心静脉压测定的结果为依据。血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以使用血管活性药物如多巴胺以改善重要气管血供。止血措施内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝固、激光三腔二囊管压迫止血：药物止血：药物止血措施常用止血药物H2受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂常用止血药物收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂，可用