老年高血压的处理

老年高血压的处理杨庆四川大学华西医院心内科老年高血压的诊断时间：某星期二下午

地点：住院部内科大楼12楼女性，69岁，平日无症状。1天前与人吵架后觉头晕，于院外测血压为180/75mmHg。予口服硝苯地平缓释片。后仍觉头晕。今晨服药后，觉头晕还有加重，门诊测血压170/70mmHg，收入住院。如何诊断确定为高血压确定为高血压病再次休息状态下测定血压为170/70mmHg基本确诊为原发性高血压换药控制血压波依定5mgqd治疗反应用药后血压变化不大，仍觉头晕加药，二联＋倍他乐克12.5mgbid，仍觉头晕。血压165/65mmHg波依定加量为5mgbid病人症状改善不明显，上厕所时晕倒，头部血肿。我们有何教训？在处理策略上忽视了老年高血压患者的特点，导致了不良后果与高血压相关的老年生理性改变血管顺应性降低压力感受器敏感性降低血压的钠盐敏感性肥胖神经内分泌变化Aging:VascularChanges内膜、中膜增厚Matrixcollagendepositionincreasedfibronectincrosslinking(AdvancedGlycosylationEndproducts)Netresultisincreasedvascularstiffness.血管顺应性降低导致收缩压增高血压=心排出量X总外周阻力脉压增加压力感受器敏感性降低?压力感受器敏感性降低导致血压波动血压自我平衡受损高血压体位（直立性低血压）餐后低血压交感活性增加Dengeletal.,AmJPhysiol274:E403,1998血压的钠盐敏感性定义：高盐饮食和低盐饮食平均血压的差值

>5mmHgincrease=>SodiumSensitive<5mmHgincrease=>SodiumResistant三分之二的老年高血压患者有钠盐敏感肥胖(BMI>30kg/m2)NHANESIII;1999-2002;CDCNCHSData老年高血压，神经内分泌胰岛素抵抗交感神经兴奋与正常血压的老年人相比，老年高血压者SNSactivity明显增加a-受体介导的血管收缩增强Growingoldislikebeingincreasinglypenalizedforacrimeyouhaven’tcommitted.

—AnthonyPowell,TemporaryKings表现在临床上收缩性高血压假性高血压昼夜波动幅度大体位变化时血压波动幅度大体位性低血压情绪影响大白大衣高血压易诱发心脑血管事件合并其他疾病收缩性高血压血管硬化是收缩性高血压的根本原因脉压增大血管硬化导致舒张压的降低BentleyDw,IzzoJL.JAmGeriatrSoc.1982;30:352-359.StrokeVolumeAortaResistanceArteriolesPressure(Flow)YoungArterySystoleDiastole弹性血管ArterioscleroticArtery硬化血管SystoleDiastole动脉管壁顺应性和血压18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+0708011013015018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+070801101301500708011013015007080110130150DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)Men,Age(y)Women,Age(y)Non-HispanicBlackNon-HispanicWhiteMexicanAmericanPulsepressurePulsepressure不同年龄平均收缩、舒张压、脉压与年龄变化的关系BurtVI,etal.Hypertension.1995;25:305-313.Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关65岁男性，血压为160/90mmHg，或血压为160/70mmHg，谁更危险？

SBP/DBP MABP PulsePressurePatient1 140/ 94 109 46Patient2 158/84 109 74假性高血压老年人动脉硬化明显，间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30~80mmHgOsler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压。血压于不同部位测得差值较大不同的测压者，不同的血压如何确定假性高血压注意血压高而无靶器官的损害注意其他部位血压值注意收缩压异常升高注意服用药物后的反应白大衣高血压定义及特点定义：诊所（医院内）测得的血压大于非诊所（医院内）测得的血压诊所测得的高血压病患中，白大衣高血压的发生率为约1/4患病率随年龄增加而增加尤其是单纯收缩压升高老年患者女性更易得白大衣高血压Comparisonofmaximum(orpeak)risesinsystolicbloodpressurein30subjectsduringvisitswithaphysician(solidline)andanurse(dashedline).Alertingreactionandriseinbloodpressureduringmeasurementbyphysicianandnurse.

Hypertension1987;9:209–215.)

573例病人诊所血压和动态血压点状分布图白大衣高血压的预后，不是想象的那么好体位性低血压老年患者的特点决定其易发生血管硬化神经反射失调压力感受器功能不佳降压药物作用其他药物作用身体状况不佳（衰老及疲弱）常见的药物引发体位性低血压抗高血压药物：钙通道阻滞剂+利尿剂等。扩血管药物，硝酸酯类镇静药物：以氯丙嗪等抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等如何确定老年高血压者易出现体位性低血压？“Ifthestandingbloodpressureisconsistentlymuchlowerthanthesittingbloodpressure,thestandingbloodpressureshouldbeusedtotitratedrugdosagesduringtreatment.”NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroupReportonHypertensionintheElderly.JNCVI.ArchIntMed157:2413,1997小结：老年患者测量血压时应注意是否有足够休息情绪是否波动是否正确选择袖带是否触诊血压是否测双侧上臂及下肢血压是否多次测定血压是否测量多个体位血压立位坐位卧位要诊断高血压病，血压一定要高吗？男性，65岁，中学物理教师心累1－年，复发伴气紧2周患者1－年前，开始出现活动后心累。伴咳嗽，为干咳，较剧烈，昼夜无差别。上6层楼需休息2次，无夜间阵发性呼吸困难。于当地县中医院行心脏彩超，心脏三位片（具体不详），诊断为：“扩心病”。予以“地高辛、卡托普利、双克12.mgbid、倍他乐克”治疗半月，咳嗽，心累症状明显减轻。2周前因受凉后上述症状复发，为求进一步诊治而入院。无长期饮酒史。既往未诊断过高血压病，无胸闷、胸痛，无糖尿病PE：心率：105次/分，房颤心律。BP：120/75mmHg，余心衰的体征心电图特殊检查心脏彩超：LV：65mmLA：45mmRV：24mmRA：31mmIVS：12mmLVPW：11mmAO：31mmLVEF：38%左、右房室增大，主动脉增宽，左室收缩功能降低请确定诊断

心衰的原因？继发性扩张型心肌病？药物或其他物质损害冠心病高血压代谢性瓣膜性感染性神经肌源性系统性疾病围产期心肌病不明原因确定为高血压导致心衰，ACEI+D病人血压逐渐增加老年高血压患者的诊断具体情况具体分析降压治疗后血压增加是利好或牛市病人的病史，症状，体征及其他资料对正确诊断有相当之价值老年高血压的治疗老年高血压的特点决定其治疗的难度大量患者为收缩性高血压，其根本原因为血管硬化，此状况难以逆转合并多种临床状况，并各有其DESTINY，治疗结果并非乐观但不管怎么样，从纯粹医学的角度来说，治疗老年高血压还是比不治疗要好得多SHEPStudy;JAMA265:3255;199135%reductioninstrokerateTreatinghypertensionreducescardiovascularriskandmortalityPsatyetal.;JAMA289:2534,2003总的治疗原则非药物治疗为基础注意平稳降压最好联合应用降压药物注意药物的相互作用及不良反应注意降压药物对伴随疾病的影响非药物治疗为基础限钠摄入减轻体重适量活动心理社会因素平稳降压缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平非紧急情况，小剂量（成人的半量）开始急症高血压250/130mmHg时，宜0.5～1.0小时内将血压降至180/110mmHg起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律老年人高血压首选的药物长效平稳CCB施慧达络合喜等水肿利尿剂联用药物增加疗效减少副作用转换酶抑制剂注意药物的相互作用及不良反应老年人不良反应的发生率较年轻人多2～3倍非激素类抗炎药注意监测联合用药注意降压药物对伴随疾病的影响慢性阻塞性肺疾病心力衰竭痛风低钠或低钾血症者前列腺肥大以上讲的都是理论上的东西，实际情况可能更复杂男性83岁，一般情况尚可，血压165/80mmHg，是否降压治疗？Meta-analysisofparticipants>80yrsfromRCTs

Lancet1999;353:793-796NobenefitseenincardiovascdeathortotalmortalityTheHYpertensionintheVeryElderlyTrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT:NCT00122811TheTrial:International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteria:

ExclusionCriteria:Aged80ormore, StandingSBP<140mmHgSystolicBP;160-199mmHgStrokeinlast6months+diastolicBP;<110mmHg,DementiaInformedconsent Needdailynursingcare

PrimaryEndpoint:

Allstrokes(fatalandnon-fatal)Targetbloodpressure150/80mmHg4761EnteredintoPlaceboRun-inPlacebo1912Active1933916notrandomised3845randomised;WesternEurope(86)EasternEurope(2144),China(1526),Australasia(19),Tunisia(70)Atendoftrial;1882stillindoubleblind,17vitalstatusnotknown,220inopenfollow-upBloodpressureseparationMedianfollow-up1.8years15mmHg6mmHgAllstroke(30%reduction)P=0.055TotalMortality(21%reduction)P=0.019FatalStroke(39%reduction)P=0.046HeartFailure(64%reduction)P<0.0001我的看法可适当治疗，但不必强求缓慢达标生活方式综合治疗（CHD）女性，71岁，血压170/60mmHg是否降压治疗？舒张压低到什么地步不能降压？

即生存曲线有无J点EvidenceforaJ-Curve1979Stewart报道舒张压低于90mmHg，心肌梗死的风险增加5倍1987Farnettetal.,1991;Samuelssonetal.,1990).舒张压从100-85危险降低，85－80，危险增加Kanneletal.舒张压低于80mmHg危险增高者仅发生于收缩压大于140mmHg者.Somesetal.,1999;Vokóetal.,1999单纯ISH，中风增加见于舒张压低于65mmHgMesserlietal.,2005.INVESTtrialof22,000冠心病患者MI发生率70-90∶60-70∶<60为1∶2∶4现象不一定等于原因血管硬化舒张压降低血管硬化冠心病几率高血管硬化其生理年龄偏大（同为80岁，不一定活一样长血管硬化引起的死亡率增加，而不是舒张压降低引起的死亡EvidenceAgainstaJ-Curve心衰ACEI冠心病，治疗起始的血压值就低主动脉瓣反流J点理论可能为结果而非原因Boutitieetal.,200240,233meta-analysisTheincreasedriskforeventsobservedinpatientswithlowbloodpressurewasnotrelatedtoantihypertensivetreatmentandwasnotspecifictobloodpressure-relatedevents.PoorhealthconditionsleadingtolowbloodpressureandanincreasedriskfordeathprobablyexplaintheJ-curve.”我自己的观点J-Curve

绝对存在不同的病人不同的J-Curve，观察，观察再观察老年ISH，目标收缩压BP150-160mmHg，舒张压最好大于65mmHg使用降压药，收缩压和舒张压降低的比例并不一致尝试使用温和药物，小量开始，逐渐降压男性，65岁，多次测量血压均为165/85，因无症状，未重视，未予特殊治疗。近日因胸痛就诊，发现肺部恶性肿瘤，已广泛转移。

病人长期抽烟40余年。是否降压治疗？不同年龄，不同血压值合并其他危险因素的5年心血管病事件风险2.5%to5.0%;5%to10%;10%to15%,15%to20%;>20%.低危组10年内发生主要心血管事件的危险<15%中危组10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%高危组10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%很高危组10年间发生主要心血管事件的危险≥30%病人5年危险为15-20%，10年应为30-40%

以上高血压的风险计算来自于弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲，不一定完全适合于中国中国多省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）资料，认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因素水平均明显低于弗明汉研究前面的10年30-40%的心血管病风险对中国人来说可能估计过高，多可能为20-30%或为15-20%。如果病人预期寿命只有1年，心血管事件风险为2-3%，如果只有半年，心血管事件风险为1-1.5%。

是否仍需用药控制高血压？降压药物治疗是否会使心血管事件风险降为零？